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Aifi contro tutti, soprattutto contro i fisiatri

di Giampaolo de Sena

13 SET - Gentile Direttore,
“Abbiamo bisogno di più fisiatri” ci si sarebbe aspettato di leggere come ovvia conclusione del ragionamento sui LEA addotto da Tavarnelli, nell’articolo pubblicato il 26 agosto su QS. Invece abbiamo dovuto constatare che la AIFI, noncurante di evidenze scientifiche, ordinamenti ministeriali, piani di indirizzo, legislazione italiana, programmazione universitaria, modelli internazionali, sentenze di TAR e consiglio di stato, e soprattutto noncurante del fair play professionale, dichiara un’altra guerra, persa in partenza, al medico fisiatra.
 
E’ grave che l’AIFI si esprima in questi termini nei confronti dei medici specialisti in riabilitazione, così come è grave che un qualsiasi laureato con corso di studi triennale, affermi che il medico  specialista di branca, con sei anni di laurea e quattro di specializzazione, sia un inutile fardello nell’esercizio della professione, pertanto facilmente sostituibile dalla professionalità di altre specialità mediche. E’ ancora più preoccupante che questo venga espresso a proposito della branca della Medicina Fisica e Riabilitativa nella quale, forse più che in altre, il team e la collaborazione professionale tra medico e fisioterapista sono fondamentali per la salute del paziente e per il raggiungimento dell’obbiettivo terapeutico.
 
Non solo AIFI lamenta al ministero la sua insoddisfazione di essere subordinati alla prescrizione fisiatrica, ma si preoccupa di fare rientrare in questo anomalo ragionamento anche chi, laureato triennale, non è fisioterapista, cioè logopedisti, terapisti occupazionali, educatori professionali, ortottisti, podologi etc.. Non contenti, spostano il ragionamento sulle competenze in riabilitazione anche ai medici, di base e pediatri di  libera scelta, e infine perfino ai medici specialisti, neurologi, urologi, ortopedici, cardiologi, pneumologi, neuropsichiatri, proponendo in questo modo “modelli organizzativi innovativi nel campo della fisioterapia e della riabilitazione” dove l’innovazione sarebbe che si ridisegna la riabilitazione senza il fisiatra, giustificando che il reale beneficiario di questo disegno siano il paziente, le liste di attesa e la spesa pubblica.
 
Il paradosso è che gli stessi che hanno sostenuto con forza che il laureato in scienze motorie non ha le necessarie competenze per mobilizzare una  protesi o per fare finanche un semplice massaggio, gli stessi che oggi si battono perché il massoterapista post 99 non abbia il diritto di accesso diretto al corso universitario per fisioterapista, gli stessi sempre sulle barricate per la difesa della professione, poi affermano, con disinvoltura, che la professione del medico fisiatra è auspicabile sia sostituita da quella del neurologo, dell’ortopedico e dell’urologo se non addirittura dal medico di medicina generale o dal pediatra di libera scelta. Ma secondo quale logica il fisioterapista ritiene che la sua sia una professione irraggiungibile per complessità e specificità mentre quella del fisiatra non sarebbe degna di uguale considerazione? Forse essere fisioterapista è cosa più complessa ed esclusiva che essere medico fisiatra?  
 
Non voglio entrare nei meriti tecnico/scientifici della dichiarazione AIFI perché questi meritano una discussione in altra sede, e sono troppe le inadeguatezze di ragionamento per essere analizzate in questo contesto, d’altronde Paolo Boldrini, Presidente Simfer, ha già espresso la sua posizione a proposito della questione sollevata sui LEA. Ma c’è un aspetto che non posso non menzionare, ossia che grazie a questi “modelli innovativi” che oggi propone al ministero, AIFI è riuscita perfino a fare entrare il termine Fisiatra nella giurisprudenza Italiana.
 
Chiamati ad intervenire, proprio da AIFI, a proposito di leggi e decreti regionali, regolarmente impugnati, finanche i giudici del TAR e del consiglio di Stato, fino  all’ultimo grado di giudizio,  hanno affermato ripetutamente ed inequivocabilmente a colpi di sentenze, che : “I compiti del fisioterapista vanno ricondotti nell’ambito dell’attività di equipe, che dà attuazione al progetto/programma riabilitativo redatto dal fisiatra”, Sentenza n. 1890 TAR Veneto 2013, “ L'autonomia del fisioterapista può svolgersi, in coerenza col sistema normativo nazionale, solo nel  presupposto  delle  prescrizioni  indicate  dal  fisiatra,  quale  coordinatore  dell'equipe  riabilitativa” Sentenza n. 752 Consiglio di Stato regione Basilicata 2015“,  “Solo il medico fisiatra, e non il fisioterapista, può prescrivere un Piano Terapeutico per ogni singolo paziente per la cura delle diverse patologie” sentenza n.  84  TAR Puglia 2010, le stesse regole sono finanche affermate “nei requisiti minimi degli studi dei fisioterapisti libero professionisti” dove “il  fisioterapista  esercita  la  propria  attività  [...]  secondo  il  programma  riabilitativo  attuativo  del  progetto  riabilitativo individuale redatto dal fisiatra” Sentenza TAR n. 498 regione Piemonte 2011”.
 
Le sentenze sulle quali AIFI tace e che essa stessa ha indotto impugnando ogni legge regionale in materia, impegnando per anni l’ufficio legale della Simfer e perdendo regolarmente ogni causa, sono state emesse a difesa della appropriatezza della prescrizione ed al diritto dell’ammalato di avere cure adeguate, sentenze emesse in risposta ai ragionamenti che AIFI ripropone imperterrita, come se niente ad oggi fosse successo.
 
Facendo un ragionamento tanto elementare quanto ovvio e concreto, ma se sono proprio i fisioterapisti nell’articolo “Fisioterapisti nel Regno Unito “  pubblicato su QS IL 17 giugno, a scrivere: “E’ stato dimostrato che un’infiltrazione intra articolare, per il dolore alla spalla, di corticosteroidi e anestetico locale mostrava la stessa efficacia di 10 sedute di fisioterapia (mobilizzazione passiva ed esercizi sotto supervisione) con un costo 20 volte inferiore”, di conseguenza nell’ottica del sistema delle cure primarie, chi dovrebbe decidere se per un dolore alla spalla andrebbe fatta una infiltrazione piuttosto che 10 sedute di fisioterapia? Il fisioterapista o il medico di medicina generale? Perché il fisioterapista AIFI dovrebbe opporsi a chi ha le competenze per una diagnosi differenziale di questo tipo? Cui prodest? Eppure stiamo parlando di una singola seduta invece di dieci, di un costo venti volte inferiore e di una guarigione di pochi giorni rispetto ad un ben più lungo percorso riabilitativo, e di questi esempi se ne potrebbero fare all’infinito.
 
Come si evince facilmente anche in una patologia, cosiddetta “minore” della riabilitazione, la differenza tra una scelta più o meno appropriata è netta ed evidente sotto ogni punto di vista, in termini di conseguenze sulla salute del paziente, sul servizio reso e sui costi affrontati. Non a caso il New York Times, qualche tempo fa, pubblicò un articolo in prima pagina nel quale affermava che la fisioterapia ha un potenziale enorme di spesa a causa della potenziale inappropriatezza prescrittiva. Nell’articolo si denunciava che a New York,  nel solo anno 2012, ci furono 4 milioni di dollari di spesa Medicare, dove il beneficiario non era stato “un famoso clinico oncologo, cardiologo o internista, ma un singolo fisioterapista” di Brooklyn.
 
Eppure nonostante ogni evidenza e logica, niente, insistono, da quell’orecchio non ci vogliono sentire. Continuano a testa bassa a provare a fare fuori i fisiatri e ci domandiamo, a questo punto, fino a quando AIFI continuerà ad inasprire gli animi facendosi promotore dell’olocausto fisiatrico, e soprattutto quando finalmente si rassegnerà al fatto che la fisioterapia e la riabilitazione sono due cose differenti.
 
Quando succederà che AIFI avrà chiaro in mente che in riabilitazione esiste un procedimento complesso, che necessita di una equipe, che il medico che coordina l’equipe è il medico fisiatra, che il fisioterapista e la fisioterapia sono una parte del percorso riabilitativo? Ripeto, la fisioterapia è solo una parte del percorso riabilitativo, percorso che ha necessità di altre figure professionali,  paritarie per dignità a quella del fisioterapista ma con ruoli e momenti diversi, e che sono i terapisti occupazionali, i logopedisti, i tecnici ortopedici, gli assistenti sociali, gli infermieri, gli psicologi, gli psicomotricisti, i dietisti, i laureati in scienze motorie e quanti altri, professioni sanitarie e non sanitarie, hanno un ruolo nel percorso del paziente, tutti titolari e responsabili del loro compito, che cambiano e si alternano o si sovrappongono a seconda del momento del percorso, ma in riferimento alle prescrizioni ed indicazione del medico che coordina l’equipe e che per la intrinseca complessità del processo, non può che essere uno specialista in Medicina Fisica e Riabilitativa, cioè un fisiatra.  
 
Ma questo non significa che il fisioterapista non abbia la sua autonomia e dignità professionale, anzi il fisioterapista ha specifiche competenze ed il medico fisiatra è in assoluto il medico che più di ogni altro può comprenderle, valorizzarle e chiamarle in causa quando sono indicate. Il fisiatra è quel medico che quando dice “c’è bisogno di fisioterapia” ha bene le idee in mente di quello che bisogna fare. Non c’è giorno della mia vita professionale in cui io non sia chiamato a questo ruolo, proprio dai fisioterapisti che mi conoscono e con i quali felicemente collaboro. Infatti, proprio agli occhi di un fisiatra che ha sempre collaborato in maniera proficua e costruttiva con i fisioterapisti, in venti anni di professione ed in decine di realtà differenti, nazionali ed estere, la dichiarazione AIFI anti-fisiatra è talmente lontana dalla realtà dei fatti e dal reale rapporto fisiatra fisioterapista, che solo un’interpretazione maliziosa può dare comprensione di tanta sfrontatezza ed insistenza.
 
Eppure con la fisiatria non stiamo parlando di una delle tante professioni emergenti, e talvolta sconosciute allo Stato, contro le quali la AIFI è solita fare guerre e battaglie. In Italia ci sono circa 5000 fisiatri, ci sono 23 scuole di specializzazione in fisiatria e la società dei fisiatri, la SIMFER, esiste da più di 50 anni. Con la specializzazione in Medicina Fisica e Riabilitativa stiamo parlando di una realtà nazionale ed internazionale, scientifica universitaria e statale, ben rappresentata su tutto il territorio nazionale ed in più di 70 paesi del mondo, dove questa branca medica è in costante ascesa e rappresentata dalle rispettive società scientifiche europee ed internazionali. Ci sono fisiatri che dirigono la riabilitazione nella Organizzazione Mondiale della Sanità e, salvo eccezioni, tutte le migliori realtà in Riabilitazione, Americane e della quasi totalità del resto del mondo, hanno direzione fisiatrica.
 
Inoltre non stiamo parlando di realtà e professionalità sconosciute al fisioterapista, perché è nella storia professionale del fisioterapista la convivenza con il fisiatra, sin dai primi passi che muove all’università. Medici fisiatri e fisioterapisti nascono nella stessa realtà universitaria e coesistono nelle medesime realtà professionali, vengono dalla stessa costola universitaria, sono figli della stessa madre. Praticamente tutte le scuole di formazione in fisioterapia sono annesse alle cliniche dove ci sono le scuole di specializzazione in fisiatria, solitamente cliniche ortopediche o neurologiche. Gli insegnamenti universitari che riceve il fisioterapista sono gli stessi che ha avuto il fisiatra, lo stesso vale per parte dei docenti, con la differenza che il fisioterapista al termine del suo corso di studi triennale prende il volo per il mondo del lavoro, mentre il fisiatra continua nel suo percorso che ha la medesima durata di tutte le altre specializzazioni mediche, senza differenza: sei anni di laurea e quattro di specializzazione in un percorso fatto di numeri chiusi, concorsi, abilitazioni, esami di Stato, iscrizioni all’ordine, guardie mediche, reperibilità, attività ambulatoriale e di reparto.
 
Però per AIFI no, tutto questo non è giusto, non è attuale, non è adeguato. Dimentica le sue stesse radici culturali, formative ed universitarie, affermando che preferisce che sia il medico di base ad affidargli il paziente. Vuole la titolarità della prescrizione, considera la fisioterapia come una cosa a sé, un compartimento stagno da gestire in beata solitudine avvalendosi a propria scelta e piacimento della collaborazione ora del medico di medicina generale, ora dello pneumologo, ora, primus inter pares, di un altro membro del team riabilitativo. Dove la presenza dello specialista di branca, invece che essere riconosciuto come un valore aggiunto, viene ritenuto un fardello dal quale liberarsi ad ogni costo. Ma mi domando io, questo atteggiamento è realmente finalizzato ad una migliore riabilitazione? Veramente è credibile che lo scopo finale di queste proposte sia l’interesse del paziente? Si può pensare che oggetto della disputa siano le liste di attesa o la velocizzazione del percorso dell’ammalato?
 
Comunque, per fortuna, come dicevo, i fisioterapisti che io frequento non la pensano come AIFI. La mia è la più bella specialità medica e tra le tante cose che mi offre ogni giorno l’essere fisiatra c’è anche la fortuna di lavorare in sintonia, e senza alcun contrasto, con tanti fisioterapisti intelligenti, appassionati e competenti, fonti costanti di arricchimento umano e professionale.  Che per esperienza so essere la regola e non l’eccezione nel rapporto fisiatra fisioterapista.
 
Giampaolo de Sena
Medico Fisiatra

13 settembre 2016
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