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QS Edizioni - mercoledì 21 agosto 2019

Lettere al Direttore

Professioni sanitarie e competenze cliniche avanzate: qual è il confine?

immagine 20 aprile - Gentile Direttore,
mi permetta di intervenire a proposito dei due articoli relativi alla ricostruzione storica dell’emancipazione degli “ausiliari sanitari”, oggi professionisti sanitari descritta dal dott. Saverio Proia, i cui scritti seguo da diversi anni ricordando la preziosa collaborazione con la rivista “Il fisioterapista”. Nell’intervento del dott. Proia si enfatizzano adesso le prossime tappe di questo processo emancipativo: l’acquisizione delle competenze avanzate. L’innalzamento del livello di competenze del personale sanitario è certamente uno degli obiettivi del sistema sanitario, su cui vi è un comune assenso, essendo coerente con il progresso scientifico ed il soddisfacimento di bisogni sempre più articolati e complessi della persona.
 
Sul piano organizzativo è già strutturato l’accesso alla dirigenza sanitaria. Se ben ricordo, sono stati recentemente nominati direttore di distretto socio sanitario professionisti sanitari con il titolo di infermiere. Ora il problema è definire le competenze avanzate sul piano clinico. Sono un medico fisiatra e opero quindi principalmente in stretta collaborazione con i professionisti sanitari dell’area della riabilitazione: terapisti occupazionali, terapisti della psico neuro motricità dell’età evolutiva, logopedisti, fisioterapisti…
 
La peculiarità delle modalità di gestione, organizzazione ed operatività dell’area della riabilitazione sanitaria costringe tutti gli “esercenti le professioni sanitarie” a cooperare per definire le strategie d’intervento riabilitativo ed integrare la propria attività assistenziale, temporalmente e spazialmente, al fine di raggiungere gli obiettivi di salute della persona, precedentemente concordati. Il team riabilitativo è quindi condizione organizzativa ineludibile per un uso di risorse congruo, appropriato ed efficiente nel complesso processo di presa in carico della persona L’attività dell’equipe multidisciplinare e interprofessionale è garanzia di predisposizione di un lavoro per obiettivi, secondo la logica della continuità assistenziale della presa in carico e del percorso riabilitativo unico.
 
Questa scelta strategica evita la frammentazione dei percorsi assistenziali in singoli atti professionali e rende il processo riabilitativo misurabile in tutte le sue diverse connotazioni organizzative ed operative, consentendo infine la valutazione dell’outcome globale. Il progetto riabilitativo individuale, è l’asse portante di gestione ed organizzazione senza il quale non è realizzabile efficacemente e compiutamente la presa in carico della persona (è definito dal medico specialista in medicina fisica e riabilitazione in condivisione con gli altri professionisti sanitari. Piano di indirizzo per la riabilitazione; Conferenza Stato-Regioni, 10 febbraio 2011) Molto spesso queste modalità di intervento assistenziale vengono messe in discussione dal personale dell’area riabilitativa (fisioterapisti in primis) poiché viene interpretata come una negazione dell’autonomia professionale, rifuggendo una responsabilità del medico fisiatra nella guida del team riabilitativo e sostenendo invece la propria categoria professionale come interlocutrice diretta della persona disabile.
 
Ora, il fisioterapista è figura professionale importante che occupa una porzione del Programma Riabilitativo, cooperando con gli altri partecipanti aventi diritto al team riabilitativo e che non è assolutamente in grado, perché non formato e non competente professionalmente, di agire autonomamente ed in solitudine, in rapporto diretto con la persona, in assenza di altri esercenti le professioni sanitarie e sociali, per sostenere il diritto della persona alla salute e ad usufruire dei sostegni legislativi per condurre una vita inclusiva con la minore delle restrizioni possibili. Attualmente competenza del fisioterapista è l’esecuzione del programma riabilitativo specifico nel contesto dell’insieme dei programmi riabilitativi (del logopedista, del terapista occupazionale dell’infermiere, dell’OSS, dell’assistente sociale, del tecnico ortopedico…); Il fisioterapista si occupa, p.e., del ripristino della funzione di un segmento corporeo o della funzione deambulatoria, non della riabilitazione della persona portatrice di diritti civili e sociali.
 
Con il fare rivendicativo il fisioterapista mina l’efficacia, l’efficienza e l’appropriatezza del lungo percorso assistenziale e l’esigibilità stessa dei diritti della persona disabile. Nei fatti, a rileggere il core curriculum/core competence del fisioterapista, prodotto dall’AIFI quasi 10 anni fa, traspare l’obiettivo principale dell’Associazione: rendere inutile il medico specialista in medicina fisica e riabilitazione. La normativa richiamata dal dott. Proia (compreso il DPR 761/79 e s.m.) e la giurisprudenza sono chiaramente attestati sulla distinzione di ruoli, funzioni e competenze del medico e del fisioterapista. La Corte di Cassazione ed il Consiglio di Stato hanno più volte sentenziato circa l’autonomia professionale del fisioterapista.
 
A solo titolo esemplificativo: Consiglio di Stato. Sentenza 0752/2015 “….Emergono così concrete indicazioni circa l’ambito delle competenze del fisioterapista e la delimitazione delle stesse rispetto a quelle proprie del medico specialista che, si rammenta, è responsabile della predisposizione delle attività terapeutiche e del progetto riabilitativo anche se la sua elaborazione è frutto di un lavoro di equipe….I programmi riabilitativi costituiscono ulteriori specificazioni del progetto, chiaramente elaborati anch’essi dall’equipe, sotto la guida del medico e con l’ausilio degli altri operatori sanitari, tra cui il fisioterapista, la cui attività “valutativa e diagnostica” si svolge, dunque, sempre sotto la guida e le prescrizioni mediche del medico specialista e per l’appunto concorre ad elaborare, in termini esecutivi, il programma di riabilitazione che fa parte dell’intervento terapeutico già “a monte” definito dal progetto.
 
Per meglio specificare quanto già delineato nella sentenza riportata ed in altre sentenze di pari tenore, il fisiatra è formato per assumere il carico assistenziale della persona sul versante sanitario, sociosanitario e sociale; deve per necessità conoscere leggi, ordini, regolamenti e discipline che tutelano e supportano la persona fragile.
 
Il fisiatra ha il mandato istituzionale e la competenza per superare tutte le barriere che si interpongono tra la persona e la realizzazione del progetto di salute, da quelle strettamente fisiche (progettazione, individuazione, prescrizione, prove clinicofunzionali e collaudo di una ortesi) a quelle amministrative (separazione del setting ospedaliero da quello distrettuale, territoriale, scolastico, domiciliare ecc) a quelle tecnico-amministrative (certificazione del livello di abilità per poter avviare le procedure burocratiche al fine di usufruire dei diritti di tutela e assistenza per la persona disabile: invalidità civile, indennità di accompagnamento, eventuale nomina di un Amministratore di sostegno, benefici collegati alla Legge 104/92, per il reinserimento occupazionale ex L. 328/2000…) a quelle ideologiche e sociali (valorizzazione della partecipazione); è in grado quindi di attivare il percorso di salute indipendentemente dalle barriere murali, organizzative, amministrative e culturali, che si frappongono ad ostacolare il pieno esercizio professionale rivolto alla presa in carico della persona, senza il quali si prefigura una restrizione delle opportunità della persona ad usufruire del diritto alla salute e dei diritti civili e sociali, contestabile (verso il fisiatra) sul piano delle obbligazioni contrattuali.
 
Quanto sopra è una questione che non riguarda soltanto il rapporto tra il fisiatra ed il personale dell’area della riabilitazione, ma riguarda, con le opportune differenziazione, anche il rapporto tra il ginecologo e l’ostetrica, il radiologo ed il tecnico di radiologia, l’odontoiatra e l’odontotecnico, l’oculista e l’ortottista… Colgo allora l’opportunità per chiedere al dott. Proia di dichiarare quali possono essere le competenze avanzate del fisioterapista sul piano clinico, dove posizionare l’asticella delle nuove competenze nell’ambito della prevenzione, diagnosi, terapia e riabilitazione, dove riposizionare il confine tra l’atto medico del fisiatra e l’atto professionale del fisioterapista.
 
La sua risposta potrebbe costituire anche un notevole contributo al dibattito odierno avviato dalla FNOMCeO con gli “stati generali della professione medica” che dovrebbe stabilire, tra le altre problematiche in evidenza, in quale universo il medico deve riposizionare il proprio ruolo e funzione, in presenza di una miriade di satelliti e costellazioni.
 
Dott. Silvano La Bruna
Vice segretario nazionale SIMMFiR
20 aprile 2019
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