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Epatite C. Garantire subito a tutti le cure con i nuovi farmaci? Può non essere una scelta saggia

I nuovi costosissimi farmaci bonificano il sangue dall’HCV, ma devono ancora dimostrare di guarirla o di evitare cirrosi/cancro epatico, e la loro sicurezza nel tempo. Darli a chi è a basso rischio di progressione sembra prematuro. Anche a chi oggi non ha accesso ai farmaci va spiegato quali comportamenti adottare o abbandonare per evitare o ridurre al minimo le complicanze

17 MAG - Su QS del 10 maggio è comparso l’appello al Presidente Renzi di 11 Associazioni o Federazioni di pazienti che contestano il “nuovo paradigma: curiamo solo i pazienti gravi” che rischierebbe “di smantellare l’universalismo sanitario”.
 
Le Associazioni esprimono “profonda preoccupazione per la grave situazione in cui versano almeno 100.000 pazienti che tuttora non possono accedere ai nuovi e potenti farmaci salva vita che curano l’epatite C nel 95-100% dei casi”.
 
E chiedono “un intervento immediato per garantire la cura a tutti i pazienti attraverso uno stanziamento pluriennale ragionevole e che consenta all’AIFAdi eliminare immediatamente le restrizioni di accesso tuttora vigenti. Vogliamo e pretendiamo che questa follia cessi”.
 
Non intendiamo entrare nel merito specifico delle scelte finora attuate da AIFA, né di quelle che potrà fare dopo le rinegoziazioni dei prezzi dei farmaci con le aziende farmaceutiche, che potrebbero ampliare i criteri d’accesso. Ma riteniamo ragionevole e fondato il principio generale finora adottato di stabilire priorità per l’accesso a tali farmaci, per i motivi che proviamo a esprimere (invitando prima a leggere l’articolo Cartabellotta A. Efficacia e costo-efficacia del sofosbuvir nel trattamento dell’epatite C. Evidence 2015; 7:e1000111a).

 
Ci sono due importanti questionida affrontare, con le informazioni di cui si dispone.
A) Ci risulta che l’efficacia di queste terapie innovative sia dimostrata per ora solo su esiti surrogati (o quantomeno parziali) come la risposta virologica sostenuta/ SVR sotto la soglia minima rilevabile nel sangue, 24 settimane dopo la sospensione del farmaco, con ricerche sponsorizzate dai produttori. Dunque non pare garantita l’eradicazione del virus dal sangue, né che esso non persista nei tessuti, né ci sono prove conclusive di efficacia diretta dei farmaci su esiti clinici rilevanti, come evoluzione da epatite a cirrosi, il suo scompenso, insorgenza di cancro epatico, mortalità.
 
Inoltre la viremia non è così predittiva del decorso clinico: ci sono pazienti che sviluppano gravi complicanze nonostante una SVR; e molti che ottengono una SVR con le nuove cure non avrebbero mai sviluppato gravi complicanze anche senza farmaci (Tab. 1).
 
Storia naturale dell’epatite C
La fase acuta in genere è asintomatica.
 
Tabella 1 – Progressione dell’infezione da HCV su 100 infettati

Fase della malattia

 N° di persone

Infezione acuta

100

Infezione cronica

~80

Epatite cronica

~65

Evoluzione in cirrosi

 5-20


 Sviluppo di cancro epatico

4-6

Morte dovuta all’HCV

meno di 5





Il 30-40% degli infetti non avrà epatite cronica; chi sviluppa cirrosi lo fa in media a 40 anni dall’infezione. 4 infettati su 5 non avranno minor qualità di vita; meno del 5% morirà per cirrosi complicata o ca. epatico.
 
Oggi dei nuovi farmaci sono certi i costi (-opportunità) altissimi e alcuni effetti avversi (per ora pochi, ma la storia insegna che per tanti nuovi farmaci il reale profilo in termini di rischi e danni si chiarirà solo dopo molti anni.
[Si veda ad es. Wong GL-H et al. Incidences of all malignancies in patients with chronic hepatitis B receiving long-term oral nucleos(t)ide analogue treatment – a study of 45,299 subjects. Abstract Book dell’International Liver Congress di Barcellona, 2016. Dopo 4,4 anni e l’applicazione del propensity score, i trattati non hanno avuto meno cancri dei non trattati, perché i ca. epatici in meno erano bilanciati da un eccesso di ca. intestinali e cervicali].
 
È ragionevole pensare che l’efficacia sull’esito surrogato SVR dia importanti benefici ai pazienti inclusi nelle classi di maggior priorità, ma non è scontato che il bilancio rischi-benefici sia favorevole per soggetti a basso rischio di progressione. Se questi dovranno attendere qualche anno, non è detto che ciò si traduca in uno svantaggio netto, grazie a una miglior conoscenza dei diversi farmaci e del miglior modo di utilizzarli.
 
B) Ci sono già molte misure alla portata di gran parte dei soggetti infetti e la cui adozione potrebbe essere molto favorita da strategie pubbliche di educazione sanitaria, di supporto e di promozione della salute, che oggi non sono né attuate e neppure note alla popolazione generale, agli infetti e alla maggioranza dei sanitari.
 
I soggetti infettati e le loro Associazioni, dunque, non consapevoli né supportati nel ricorso a utili alternative, fanno pressioni per ottenere che Governatori regionali o procuratori, a loro volta in difetto di altre fonti informative, spostino fondi da usi sanitari alternativi, per aumentare subito i destinatari di questi farmaci. Ma si tratta di terapie di risultato finale ancora incerto e con bilancio danni/benefici assai dubbio per soggetti a basso rischio di progressione. Nel frattempo campagne informative (?) con supporto commerciale alzano attese e pressioni, sollecitando screening di popolazione.
 
Screening degli infetti?
Società scientifiche specialistiche o associazioni di malati, spesso sostenute da sponsor commerciali, lanciano campagne di sensibilizzazione per un gran numero di malattie. Di fatto suscitano allarmi per far aumentare certe prestazioni e l’acquisto di prodotti.
Campagne sull’HCV, già molto criticate dalla Medicina Generale,sono riprese con l’avvento dei nuovi farmaci, e promosse anche in farmacia. Oltre a suscitare reazioni nei confronti del SSN che – dopo – non garantirebbe i farmaci, tali campagne, insieme ai prezzi esorbitanti dei farmaci a brevetto, spingono alcuni consumatori verso il mercato dei farmaci on-line, con rischi di contraffazione e danni molto gravi, secondo stime Interpol (Servizio di Report del 15 maggio).
 
Efficacia e costo-efficacia del sofosbuvir 
È il primo nuovo farmaco antiHCV, sostenuto da studi realizzati dal produttore. Il valore aggiunto rispetto a comparator appropriati è probabile, ma non provato. Non ha ancora dimostrato in modo certo di ridurre le complicanze rilevanti dell’epatite e non è nota la probabilità di re-infezione in chi non cessa comportamenti a rischio.
Poiché la mortalità da epatite C non è alta e non c’è al momento prova che sofosbuvir o altri nuovi farmaci la riducano, è improprio chiamarli salvavita.
 
Screenare asintomatici esporrebbe ai danni delle terapie molti che non ne avrebbero benefici. Oggi una scelta razionale dal punto di vista clinico ed etico (non solo economico) ci sembra quella dell’autorità sanitaria: definire le priorità in base al rapporto costo-efficacia (ipotizzata, in base a esiti surrogati/parziali) nei pazienti in evoluzione verso gravi complicanze, e da lì estendere l’accesso nei prossimi anni.
In effetti prima la cura con interferone e ribavirina, di efficacia moderata (dimostrata) ma seri effetti collaterali, si attuava se la fibrosi evolveva in cirrosi e i benefici diventavano più probabili dei danni. Oggi la platea dei trattati si può allargare, ma sembra prematuro aprire in modo indiscriminato.
 
Chi per ora non ha accesso a tali cure, però, avrebbe comunque molte armi: sono già noti decine di comportamenti che frenano l’evoluzione dell’epatite e che fanno bene al fegato (Tab. 2. Per riferimenti bibliografici). Tutti hanno diritto a conoscerli, e i pazienti ad avere aiuti per praticarli. A supporto non ci sono di regola studi randomizzati/RCT, ma studi di coorte indipendenti, parte dei quali rispetta i criteri di Hill per la causalità, e comunque molte misure utili per l’epatite sono di efficacia provata anche per altre patologie, dunque hanno alti rendimenti per la salute pubblica e per chi le pratica. Infine, è difficile che sponsor commerciali, che oggi finanziano gran parte della ricerca biomedica, siano interessati a RCT sulla protezione da stili di vita, e men che meno a valutazioni comparative di efficacia netta verso (e tra) farmaci. Ma chi è interessato alla salute può ben fare uso delle informazioni già disponibili.
 
Tabella. 2 – Fattori associati all’evoluzione dell’infezione da HCV (e misure indicative dell’effetto)

Cosa fa male al fegato

Quanto male

Cosa fa bene al fegato

Quanto bene

L’uso di droghe (scambi siringhe e droghe orali)

+++


Caffè (3-4 tazze al dì, non zuccherato)*

fino a +++

Abuso di alcol

++++


Fibra alimentare

++


 Steatosi epatica non alcolica (es. da bibite zuccherate)

+(+)


Attività fisica/esercizio

  +(+)


Obesità e diabete

++


Metformina

++


Carne rossa e grassi animali

++


Statine?

+


Formaggi e latte
(ok invece lo yogurt)

+


 

 

Fumo di tabacco

++


 

 

Farmaci epatolesivi come paracetamolo, FANS (ok acido acetilsalicilico), acido clavulanico, fluorochinoloni, antidepressivi, IPP nella cirrosi, integratori pubbliciz-zati per perder peso o au-mentare masse muscolari

fino a +++


 

 















 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
* a titolo di esempio, questa semplice misura si associa con riduzione a meno della metà di epatiti alcoliche o da sindrome metabolica, o da infezioni croniche da HCV,e dello sviluppo di cancro al fegato.
 
Conclusione
I pur comprensibili timori dei soggetti infettati e gli interessi finanziari legati ai nuovi farmaci non dovrebbero forzare la sanità pubblica ad adottare strategie poco razionali. E non va consentito all’enfasi esclusiva sui nuovi farmaci di oscurare ancor più lo stile di vita, con grave sottoutilizzo del suo potenziale preventivo e curativo.
Chi teme l’HCV, a partire da chi sa di essere infetto ma ancora senza accesso ai nuovi farmaci, può fare tantissimo per tenerla a bada.
 
Per finire, pensiamo che le Associazioni dei pazienti, anche se non condividessero molti argomenti sopra esposti, potrebbero operare nell'interesse del SSN, che poi è il loro, anche in altro modo, promuovendo la sostenibilità del sistema. Non è colpa del SSN se i prezzi di tante terapie sono così “impossibili” da non consentire di offrirle in modo più pronto ed esteso a chi potrebbe trarne vantaggio. Pensiamo che proteste e recriminazioni andrebbero orientate altrove.
 
Per il Consiglio Direttivo e il Comitato Scientifico della Fondazione Allineare Sanità e Salute:
Alberto Donzelli, Alberto Nova, Luisa Ronchi, Alberto Aronica, Franco Berrino, Antonio Bonaldi, Gianfranco Domenighetti, Giuseppe Fattori, Paolo Longoni, Giulio Mariani, Luca Mascitelli, Alessandro Nobili, Gianfranco Porcile

17 maggio 2016
© Riproduzione riservata


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