Dopo anni di restrizioni finanziarie, di pesanti squilibri regionali, di tagli lineari, di profondi cambiamenti sociali e culturali, ma anche dopo trenta anni di rimaneggiamenti del sistema nazionale, la sanità pubblica oggi è gravemente impoverita, causa di pesanti diseguaglianze, minata nei suoi presupposti sociali etici e scientifici, a rischio di perdere la sua natura pubblica, universale e solidale.
In tale situazione la sanità pubblica non può reggere a lungo ne fare fronte ai suoi obblighi di legge ne rispondere alle necessità dei cittadini e meno che mai contribuire alla formazione della ricchezza nel nostro paese:
– al suo interno esiste un potenziale di abuso che produce antieconomicità nell’ordine almeno di 2 punti % di pil
– crescono le scollature tra società e sanità tra domanda e offerta tra operatori e malati
– le politiche sempre più esasperate di compatibilità stanno spingendo il sistema alla sua privatizzazione e al suo impoverimento
Qualsiasi proposta sulla sanità che non combatta esplicitamente questa situazione regressiva sarebbe inadeguata. Oggi limitarsi a “rilanciare” una sanità senza ripensarla, come propone il PD, o a “rifinanziarla” con la fiscalizzazione senza liberarla prima dagli abusi, o a incentivare le mutue con agevolazioni fiscali, o a intervenire su delle “priorità” con idee logore o datate, significa:
– non cogliere la crisi nei rapporti tra spesa pubblica e crescita
– creare problemi al futuro governo circa la qualificazione della spesa pubblica
– non cogliere le prevedibili prospettive incrementali della spesa sanitaria
– esporre il sistema pubblico davvero ad un rischio di insostenibilità
– esporre il sistema pubblico a dei futuri ripensamenti controriformatori
Di contro resto convinto che serva un ripensamento rifondativo a partire dalle principali criticità del sistema:
– combattere gli abusi definiti in vario modo “corruzione” “malcostume” in ragione di scopi di moralizzazione e di economicità del sistema intervenendo sul potenziale di abuso del sistema. Nella spesa sanitaria pubblica pari al 7.2 % di pil almeno due punti percentuali sono costi per corruzione, speculazioni, abusi di vario tipo.
– ripensare il modello di governo e di finanziamento e quindi: la riforma del titolo V riequilibrando i poteri tra tutti i soggetti istituzionali coinvolti nell’azione di governo; l’idea di federalismo, (federalismo discreto); di azienda (azienda sanitaria a managerialità diffusa); le attuali forme di finanziamento alle regioni superando il sistema del finanziamento indistinto e indifferenziato; le regole di allocazione delle risorse; il criterio della quota capitaria ponderata, (criteri di ponderazione di primalità e discretività); il sistema di partecipazione alla spesa da parte del cittadino, secondo criteri di responsabilizzazione, di equità, di accessibilità ecc.
– ripensare la vecchia idea di tutela in una cultura della comunità, della sussidiarietà, della solidarietà, e quindi: l’idea difensivistica che tale termine implica; la figura tradizionale del paziente; una nuova idea di cittadino e di comunità; i rapporti tra diritti delle persone e doveri delle persone, tra domanda e offerta, tra accesso alle prestazione e fruizione delle tutele; produzione di salute, salute come risorsa fondamentale per lo sviluppo sostenibile; riduzione delle malattie.
– riprogettare il sistema di servizi, riorientandolo al luogo di vita del malato; come multicentrico e interconnesso; i modelli culturali dei distretti, dei dipartimenti, dell’ospedale; i modi di funzionare dei servizi ecc.
– riformare il lavoro in sanità, e quindi: le tradizionali definizioni burocratiche delle professionalità e del lavoro; i tradizionali profili professionali nelle loro peculiarità professionali (funzioni, ruoli, compiti); le professionalità rispetto ai contesti organizzativi nei quali operano; i rapporti tra professionalità diverse, servizi diversi, luoghi di vita e servizi, intervenire sui principali conflitti inter professionali, ecc.
– riformare la formazione di base degli operatori, e quindi i programmi di formazione di base delle facoltà di medicina e i programmi di formazione di tutte le lauree sanitarie.
Riformare in sanità oggi significa aggiustare il tiro delle quattro riforme sino ad ora fatte e le cui parole d’ordine sono state: “diritto alla salute” (1978), "gestione" e "compatibilità" (1992), "razionalizzazione" (1999), "federalismo" (2001). La sfida è rimuovere le contraddizioni che si sono accumulate nel tempo. La compossibilità è una nuova strategia che usa il cambiamento per rimuovere le principali contraddizioni che sono nel sistema sanitario. Il suo scopo è rendere con-possibili i diritti, le professionalità, in contesti finanziari limitati e in nuovi contesti sociali.
La sanità pubblica sarà compossibile se riuscirà a rimuovere tutti i costi che creano antieconomicità, se farà del cittadino e degli operatori le principali risorse di cambiamento, ma soprattutto se riuscirà ad interpretare i cambiamenti del proprio tempo e a immaginare migliori contro-prospettive.
Si tratta di costruire un programma-riforma traducendo tali criticità in altrettanti nuclei riformatori tra loro coordinati e integrati come se fossero altrettanti progetti di riforma e di affidare tale lavoro ad una “costituente nazionale” che a parte gli ovvi criteri di rappresentatività istituzionale, garantisca attraverso i suoi componenti, capacità innovative, ideatività progettuale, visione strategica, pensiero riformatore.
Ivan Cavicchi
