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I medici come strumento per far fronte ai problemi dei cambiamenti climatici e dell’ambiente

Il progetto RIMSA prevede che le cartelle cliniche elettroniche dei medici di famiglia diventino parte integrante del sistema di sorveglianza epidemiologica. Questa nuova competenza aumenterà ulteriormente la credibilità l’autorevolezza dei medici di famiglia presso i pazienti e le istituzioni. Con questa prospettiva occorrerà creare un raccordo con il lavoro dei Medici sentinella per l'ambiente con i Dipartimenti di Prevenzione delle Asl dalle Arpa-Appa, dagli Enti locali e dalle strutture regionali di riferimento.

09 OTT - L’ambiente è uno dei determinanti fondamentali dello stato di salute della popolazione responsabile di 12.6 milioni di decessi all’anno, 1 su 4 morti totali, secondo le stime del’Organizzazione Mondiale della Sanità [1].  Per quanto riguarda i cambiamenti climatici, secondo l’autorevole rivista The Lancet Countdown (2018) [2] “gli impatti sulla salute a cui stiamo assistendo oggi sono avvertimenti precoci dei pericoli che ci attendono se le temperature globali continueranno a salire”. Ma non è solo l’impatto diretto delle ondate di calore a preoccupare. Variazioni relativamente piccole di temperature e piogge potrebbero causare grandi cambiamenti nella trasmissione di malattie infettive diffuse attraverso acqua e zanzare.

“In futuro si conteranno sempre più eventi catastrofici, che colpiranno abitazioni, strutture sanitarie e altri tipi di servizi essenziali. Ciò aumenterà i rischi per la salute, in particolare per quanto riguarda le malattie trasmissibili”, prosegue l’Oms,” Complessivamente, i cambiamenti climatici potrebbero provocare circa 250 mila morti all’anno in più, rispetto ad oggi, tra il 2030 e il 2050: 38mila dipesi dall’esposizione al caldo di persone anziane, 48mila causati dalla diarrea, 60mila dalla malaria e 95mila dovuti alla malnutrizione dei bambini” [3].

 
A fronte di questo quadro obbiettivamente allarmante occorre considerare che oltre ai ben documentati eccessi di mortalità, i fattori di rischio ambientale, sono anche causa di alterate condizioni di salute che non sempre conducono ad accessi in pronto soccorso, al ricovero o al decesso. Un ritardo o una mancata loro identificazione ritardata, può avere ripercussioni per la salute individuale e collettiva e sul servizio sanitario. Tra queste si ricordano: malattie allergiche, asma, aritmia extrasistolica non complicata, scompenso cardiaco congestizio, infezioni trasmesse da artropodi (per quadri clinicamente lievi-moderati), obesità in età pediatrica e adulta, sindrome metabolica, diabete mellito tipo 2, attacchi di panico, malattie neuro-degenerative croniche, ritardi cognitivi o alterazioni del neuro-sviluppo infantile. Tutto questo rafforzano l’indicazione di includere le condizioni di salute ambiente-correlate nei programmi di sorveglianza sanitaria [4].

Esistono patologie infettive definite “focal diseases” come quelle trasmesse da Aedes albopictus che sono strettamente collegate ai cambiamenti climatici. Esse sono trasmesse da vettori e sono endemicamente presenti in diverse aree italiane [5] [6], e per le loro caratteristiche di distribuzione sul territorio, possono essere indagate solo grazie al contributo dei Medici di Famiglia. In questo contesto occorre sottolineare che le Cure Primarie rappresentano la più frequente occasione di contatto del cittadino con il Servizio sanitario (anche oltre l’80%) [7] [8]. 
 
In conclusione occorre chiedersi, qual è il reale impatto sulla salute dell’ambiente e dei cambiamento climatici?
 
I Medici Sentinella
L’interesse nei confronti delle cause e i contesti che possono determinare i quadri clinici che giungono all’osservazione del curante, è sempre stato una caratteristica dell’operare medico (Ippocrate, IV Sec ac). In questo quadro si inserisce la figura del Medico Sentinella o le Reti di Medici Sentinella (RMS) [9]. A partire dal 1955, un elevato numero di esperienze di RMS si sono sviluppate in tutto il mondo (di cui circa 7 mila dal 1984 al 2017). Tali esperienze hanno privilegiato gli aspetti diagnostico-terapeutici ed organizzativi.In merito al rapporto tra ambiente e salute , le esperienze di RMS sono state rare (non più di 15) [10].  
 
Le ragioni potrebbero essere le seguenti:
1.
Le indagini sugli effetti sanitari connessi a condizioni di rischio ambientale necessitano della disponibilità costante, aggiornata ed intellegibile di dati ambientali, meteorologici, occupazionali e socio-economici. Occorre dunque un’organizzazione dotata di competenze in ambito ambientale, informatico e sanitario . ma anche e soprattutto di una collaborazione con organizzazioni e istituzioni diverse.
 
2. I medici di medicina generale (MMG) e i pediatri di libera scelta (PLS) ovvero i medici di famiglia (MF), non sono solitamente prepararti ad occuparsi in modo approfondito di tematiche di salute in relazione all’ambiente non essendo loro richiesta tale competenza. Si comprende pertanto che la loro disponibilità non possa che basarsi su un semplice interesse personale. Se a questo si aggiunge che tale competenza non viene loro richiesta né riconosciuta, si comprende che la loro disponibilità non possa che basarsi su un “semplice” interesse personale.
 
La Rete Italiana di Medici Sentinella per l’Ambiente (RIMSA)
E’ così nata una proposta di RIMSA che si basa su tre elementi principali: 
1. il ricco patrimonio scientifico e informativo in possesso dei MF e le grandi potenzialità epidemiologiche dei dati in loro possesso mediante le Cartelle Cliniche Elettroniche - Electronic Medical Records (EMRs);
2. l’importanza del loro ruolo informativo, educativo ed anche etico (conoscere le cause della malattia e come prevenirla) nei confronti sia dei pazienti-cittadini che delle istituzioni ;
3. la possibilità di integrare RIMSA con le reti cliniche.
 
In sintesi, i MF, se adeguatamente sensibilizzati, formati ed organizzati, possono rappresentare un “anello di congiunzione” tra evidenze scientifiche, problemi globali ed azioni locali.3 A questo proposito, diverse recenti e autorevoli pubblicazioni hanno sottolineato le grandi potenzialità offerte dal coinvolgimento dei Primary Care Providers. [12] [13] [14] [15]
 
A fronte di tali importanti opportunità, occorre però considerare che in Italia, i MF non possiedono una preparazione specifica adeguata. [16] [17] Inoltre manca anche e soprattutto, un’organizzazione che permetta di integrare quei dati di salute, con quelli ambientali, meteorologici, occupazionali e socio-economici con l’ausilio di persone professionalmente competenti che sappiano maneggiare, e interpretare tutte queste informazioni.
 
In questo contesto si colloca l’iniziativa formativa finalizzata a sviluppare e scambiare le conoscenze dei MF nell’ambito del Progetto CCM Strategico “Cambiamenti climatici e salute nella vision Planetary Health” coordinato da ISDE-Italia e FOMCeO [18].
Un altro importante risultato collegato a questo progetto è stata la realizzazione di un manuale per raccogliere e descrivere metodi ed esperienze per i Medici Sentinella per l’Ambiente (MSA) [19]. 
 
Queste importanti esperienze sono state recentemente riprese dalla Task Force Ambiente Salute del Ministero della Salute, che ha concordato che “questa esperienza formativa preliminare verrà estesa e sviluppata con il coordinamento di ISDE e FNOMCeO”.
 
Al fine di estendere la proposta anche in ambito europeo, nel 2018 è stato organizzato da ISDE-Italia un incontro a Bruxelles in collaborazione con Health and Environment Alliance (HEAL) [20] e più recentemente un workshop a Utrecht alla Conferenza internazionale dell’Int’l Society of Environmental Epidemiology (ISEE) [21]
 
RIMSA: lavori in corso
Lungo questa linea, il progetto RIMSA prevede che le cartelle cliniche elettroniche dei MF diventino parte integrante del sistema di sorveglianza epidemiologica. Questa nuova competenza aumenterà ulteriormente la credibilità l’autorevolezza dei MF presso i pazienti e le istituzioni.
Con questa prospettiva occorrerà creare un raccordo con il lavoro dei MSA con i Dipartimenti di Prevenzione delle ASL, dalle ARPA-APPA, dagli Enti locali e dalle strutture regionali di riferimento. Questa integrazione è stata realizzata nel Regno Unito nel caso di disastri naturali e chimici. [22]
 
Al fine di precisare in concreto questa proposta, che è stata recentemente e formalmente inserita nelle attività del gruppo di lavoro “Professione, ambiente, salute e sviluppo economico” della FNOMCeO, sono in corso di definizione alcuni progetti pilota (Bari, Foggia, Campania, Molise, Borgotaro, Trento Genova) [23].
 
Tutte queste esperienze e proposte sono diventate un formale impegno di ISDE in occasione della recente “First WHO Global Conference on Air Pollution and Health” che si è svolto a Ginevra organizzata dalla Organizzazione mondiale della Sanità [24].
 
Conclusioni
Il tema dei medici sentinella per l’ambiente sta assumendo sempre più un rilievo significativo anche fuori dei gruppi di esperti, come rivela l’articolo recentemente pubblicato su QS del 28 settembre 2019, dall’ex sottosegretaria alla salute Prof Grazia Labate. FONMCeO in collaborazione con ISDE su questo tema intende impegnarsi in modo concreto e per questo richiede la collaborazione delle amministrazioni centrali e locali.
Come abbiamo detto non sarà un’impresa facile né rapida, ma è giusta, e vogliamo portarla a termine.
 
Coordinamento RIMSA (Paolo Lauriola, Roberto Romizi, Emanuele Vinci) FNOMCeO-ISDE
 
Bibliografia
1 A Prüss-Ustün, J Wolf, C Corvalán, R Bos and M Neira. Preventing disease through healthy environments: a global assessment of the burden of disease from environmental risks, WHO 2016
https://www.who.int/quantifying_ehimpacts/publications/preventing-disease/en/
2 http://www.lancetcountdown.org/the-report/
3 https://www.who.int/globalchange/publications/quantitative-risk-assessment/en/
4 Lauriola P, Serafini A, Santamaria MG, Pegoraro S, Romizi F, Di Ciaula A, Terzano B, De Tommasi F, Cordiano V, Guicciardi S , Bernardi M, Leonardi G, Romizi R, Vinci E, Bianchi F.Sentinel practitioners for the environment and their role in connecting up global concerns due to Climate Change with local actions: thoughts and proposals, Epidemiologia e Prevenzione, 2019; 43 (2-3):129-130. doi: 10.19191/EP19.2-3.P129.05
5 Astrom C et al. Potential distribution of dengue fever under scenarios of climate change and economic development. Ecohealth 2012;9:448-54.
6 Schaffner F, Mathis A. Dengue and dengue vectors in the WHO European region: past, present, and scenarios for the future. Lancet Infect Dis 2014;14:1271-80
7 Hummers-Pradier E, Beyer M, Chevallier P et al The Research Agenda for General Practice/Family Medicine and Primary Health Care in Europe. Part 1. Background and methodology1 European Journal of General Practice, 2009; 15: 243–250
8 Green LA, Fryer GE Jr, Yawn BP, et al The Ecology of Medical Care Revisited October 18, 2001 N Engl J Med 2001; 345:1211-1212 DOI: 10.1056/NEJM200110183451614.
9 Fracchia GN, Theofilatou M (eds) Health services research. Commission of the European Communities, Directorate-General for Science, Research and Development. IOS Press, Amsterdam, pp 253– 262
10  Lauriola P, Pegoraro S, Serafini A, et al. (2018) The Role of General Practices for Monitoring and Protecting the Environment and Health. Results and Proposals of the Italian Project Aimed at Creating an “Italian Network of Sentinel Physicians for the Environment” (Rimsa) within an International Perspective. J Family Med Community Health 5(5): 1160.
11 A Kumar, Doctors as active advocates for clean air, 1st WHO air pollution conference, 30 October 1 November 2018, Geneva
12 Xie, E; de Barros, EF; Abelsohn, A; , et al. "Challenges and opportunities in planetary health for primary care providers."The lancet Planetary health 2.5 (2018): 185-187
13 Haines A, Ebi K, N Engl J Med 2019;380:263-73. DOI: 10.1056/NEJMra1807873
14 W Walker R; · Hassall J; · Chaplin S; et al. "Health promotion interventions to address climate change using a primary health care approach: a literature review."Health Promotion Journal of Australia22.4 (2011): 6-12.
15 https://www.wonca.net/site/DefaultSite/filesystem/documents/Groups/Environment/2019%20Planetary%20health.pdf
16 Guicciardi, S., Riforgiato, C., & Leopardi, E. (2015). Studenti oggi, medici domani. Priorità formative per un nuovo insegnamento della medicina. Recenti Progressi in Medicina, 106(2015Febbraio), 72–3. https://doi.org/10.1701/1790.19484
17 Maxwell J, Blashki G. Teaching About Climate Change in Medical Education: An Opportunity. J Public Health Res. 2016 Apr 26;5(1):673. doi: 10.4081/jphr.2016.673. eCollection 2016 Apr 26.
18 http://www.isde.it/wp-content/uploads/2018/03/Documento-conclusivo-FINALE.pdf
19 http://www.omceoar.it/docs/cesalpino/Medici%20Sentinella%20-%20Numero%20monografico.pdf
20 http://www.isde.it/area-download/
21 https://isee2019.org/wp-content/uploads/2019/04/PCW6.pdf
22 https://qsurveillance.org
23 https://www.isde.it/rimsa/esperienze-pilota-in-corso/progetti-pilota-rimsa-in-corso-in-italia/
24  https://www.who.int/airpollution/events/conference/en/ 

09 ottobre 2019
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