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08 DICEMBRE 2019
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Infermieri. Cooperare o competere?

In un sistema ad autonomie inter dipendenti la differenza non passa per l’autonomia che sottintende sempre una divisione del lavoro, ma al contrario passa per un grado significativo di interrelazione e quindi su un maggior grado di integrazione tra le professioni

04 NOV - Benvenuti ragazzi
Da anni e anni è in atto una discussione ontologica, direi piuttosto inconcludente e contraddittoria, su cosa è e debba essere, un infermiere e quindi su cosa è e debba essere la professione infermieristica fatta da oltre 400.000 individui. 
 
E’ rispetto a questa discussione inconcludente che vorrei dare il benvenuto a un gruppo di giovani infermieri che si stanno mettendo in gioco e apprezzare, prima di ogni cosa, il semplice fatto di volerci entrare dentro con la voglia di dare, se fosse possibile, una mano a concluderla e, facendo ciò, di rifiutarsi alla sottomissione a quel senso comune che ormai, abituato alla contraddizione non si “meraviglia” più di niente e manda giù di tutto. 
 
Nello stesso tempo, vorrei, anche complimentarmi a parte per la loro sana indignazione che condivido in pieno, per l’autodefinizione: “infermieri in cambiamento” che trovo davvero azzeccata e ricca di significati.
 

Essa rompe, semplicemente, con un modo sbagliato di rivendicare la propria condizione professionale e, finalmente, pone con realismo la grande questione, non di cosa devono fare gli altri per gli infermieri, supponendo che ad essi sia dovuto perentoriamente qualcosa, ma di cosa devono fare gli infermieri, per definirsi come professione, al fine di rivendicare quello che secondo loro è giusto che essi siano.
 
Per essere altro, da quello che si è, come infermieri, è necessario percorrere un transito, cioè passare non da una competenza ad un’altra competenza, ma da un modo di essere ad un altro modo di essere, questo transito ontologico, è come un interlunio cioè uno spazio di tempo tra una luna vecchia e una luna nuova, nel quale avvengono delle trasformazioni, delle metamorfosi, cioè nel quale, l’infermiere, anche attraverso accordi, intese, riorganizzazioni, battaglie, diventa altro.
 
Invarianza
Nonostante leggi, norme contrattuali, nonostante l’Ipasvi sia diventato Fnopi, alla fine, stringi stringi ontologicamente quei 400.000 infermieri restano nella realtà quello che non avrebbero più dovuto essere.
 
Gli infermieri nonostante tutto, ancora oggi, si propongono come una professione invariante alla stregua di buona parte delle altre professioni con una differenza però:
• gli infermieri avrebbero dovuto cambiare la propria ontologia per legge,
• mentre per gli altri il cambiamento avrebbe dovuto avvenire, semmai, per ragioni di opportunità in modo volontario e spontaneo.
 
Nella “quarta riforma” ho messo in evidenza che, il lavoro professionale, in quanto tale, nel momento in cui, nonostante tante leggi di riforma, resta invariante nelle sue proprie prassi, alla fine finisce per annullare il cambiamento riformatore. Ed è quello che è avvenuto con la legge 42, con un nuovo profilo e un nuovo sistema formativo.
 
Non ha senso per gli infermieri avere una laurea e lavorare come se non l’avessero.
 
L’invarianza, diventa un problema, quando a causa di essa, le professioni regrediscono, non nel senso di tornare indietro ma in quello del restare ferme mentre intorno a loro tutto cambia, acquisendo loro malgrado un grado di inadeguatezza in più, che in questa società è sempre meno tollerato.
 
La scollatura che esiste tra invarianza e cambiamento è sempre un grado di regressività quello che trasforma una questione professionale in una questione politica.
 
Se il sistema sanitario di fronte a profondi cambiamenti culturali e sociali, a problemi perfino di sostenibilità economica, anziché offrire nuove ontologie professionali insiste a offrire vecchie ontologie, in quanto tali inadeguate, non c’è dubbio che per qualsiasi professione si apre la strada alla delegittimazione a alla svalutazione.
 
Ma perché?
Che, alla fine, gli sforzi degli infermieri siano stati in questi anni, come riassorbiti da una invarianza più generale e più strutturale, quindi di sistema, è un dato sul quale si è riflettuto poco molto poco.
 
Che rapporto c’è tra un sistema sanitario e le sue professioni? Può una professione a parità di sistema auto-ridefinirsi? E nel caso sorgesse un conflitto tra sistema e professioni, come è avvenuto per gli infermieri, quali sarebbero i suoi meccanismi?
 
Per rispondere mi farò aiutare da due metafore:
• la prima è quella del trapianto, in fin dei conti la legge 42 e tutti i suoi derivati, propone, a parità di sistema, di sostituire un certo genere di infermiere con un altro genere di infermiere,
• la seconda è quella autopoietica vale a dire l’importanza per un sistema di garantire, con la propria organizzazione, la propria identità intesa come condizione per la sua  sopravvivenza.
 
Nella prima metafora un nuovo infermiere può risultare, nei confronti del sistema organizzato, estraneo, quindi incompatibile, e per questa ragione, essere di fatto rifiutato nonostante le leggi.
 
Nella seconda metafora, nessuna professione in un sistema, avrebbe l’autonomia di auto-ridefinirsi perché, ogni cosa difforme dalla sua identità, rischierebbe di metterlo in discussione per cui, dato per scontato che, ogni sistema, per auto conservarsi tende a difendere la propria identità, qualsiasi ridefinizione professionale per essere, da esso, accettata dovrebbe essere conforme alla sua identità, e quindi semplicemente adattarsi.
 
La post ausiliarietà, a cui si riferiscono gli “infermieri in cambiamento” non è altro che l’adattarsi forzoso degli infermieri ad un sistema che tende in quanto tale a respingere la loro ridefinizione. La legge cancella il mansionario e loro, con una laurea in tasca, siccome nessuno a si è preso la briga di ridiscutere il sistema, per stare nel sistema, sono costretti a recuperare il mansionario cioè a de-laurearsi.
 
Strategie sbagliate
Se l’organizzazione è la relazione tra professioni che definiscono un sistema, se l’organizzazione definisce l’identità del sistema, se le singole professioni possono cambiare ma solo a condizione di mantenere l’organizzazione invariata, si capisce come sia centrale, da un punto di vista strategico, la questione dell’identità del sistema garantita da una certa organizzazione, cioè da un certo tipo di relazioni tra le professioni.
 
Se gli infermieri non si decidono di fare i conti con questo snodo cruciale per loro non ci sono speranze.
 
Quando gli “infermieri in cambiamento” scrivonoche:
• “riformare una professione vale come riformare sia una storica organizzazione del lavoro che una forma storica di cooperazione a più professioni”,
• “la ridefinizione di un giocatore vale come una riforma del gioco immaginando nuove relazioni tra giocatori.”
 
Colgono nel segno e vanno al cuore del problema. Quindi chapeau. Ma nello stesso tempo, implicitamente, questi ragazzi, immersi fino al collo in una realtà che definiscono “disastrosa” e “sconfortante”, denunciano il dramma vero della loro professione che è quello delle strategie sbagliate.
 
La follia della Fnopi
Da 20 anni a questa parte, prima l’Ipasvi oggi la Fnopi, senza idee e senza un pensiero adeguato, non hanno mai concepito vere proposte, a parte gli adempimenti di legge, per applicare davvero a tutti gli infermieri la legge 42, ma solo escamotage per compensarne il fallimento, abbandonando il grosso della professione al proprio destino per privilegiare sostanzialmente una élite di super infermieri.
 
Che qualcuno di loro possa fare il see and treat, o essere un mini direttore in qualche ospedale di comunità, o essere un super specialista,  forse può aiutare a salvare la coscienza, ma di sicuro non aiuta la categoria a crescere unita come tale.
 
Le competenze avanzate, gli incarichi funzionali, lo skill mix, le specializzazioni, la rivendicazione ossessiva di funzioni di comando, sono tutte forme di compensazione di un fallimento strategico senza pari, che ha avuto la sua massima espressione nella X Conferenza nazionale di Bologna (Qs, 1 agosto 2018) dove l’attuale presidente della Fnopi ha teorizzato:
• la fungibilità  e la contendibilità dei ruoli professionali,
• la necessità di pervenire ad una redistribuzione delle competenze.
 
Nel momento in cui la presidente Fnopi dichiara queste cose,essa non solo mostra di ignorare le ragioni strutturali del fallimento del progetto di ridefinizione della sua professione, ma, come al solito, evidentemente a corto di idee, fa la cosa meno intelligente che si possa fare cioè lancia la sua categoria in una guerra frontale contro il sistema che non ha nessuna possibilità di essere vinta.
 
Il suo è un ragionamento prelogico: siccome il sistema che abbiamo respinge per storiche ragioni identitarie l’idea di un nuovo infermiere, anziché creare le condizioni nel sistema accordandosi con esso al fine di riorganizzarlo e quindi aggiornarne l’identità e attraverso questo aggiornamento legittimare un nuovo genere di infermiere, la Fnopi, dichiara guerra al sistema. Una follia.
 
La differenza tra denominazione denotazione e connotazione
Nell' epoca della post-ausiliarietà”, scrivono gli “infermieri in cambiamento”, “l’evoluzione normativa rimane non tradotta nella prassi clinica. La categoria dunque non si è allineata alle norme”.
 
Che esiste una frattura tra norma e prassi, è innegabile, e prima, ho tentato di spiegare la complessità di questo disallineamento.
 
Ma ai giovani infermieri, che ringrazio per le loro affettuose e generose citazioni, a mo’ di sfida intellettuale e in onore della loro stimolante iniziativa, chiedo: ma a proposito di norme da applicare siamo proprio sicuri di essere partiti con il piede giusto?
 
Se vi andate a rileggere la legge 42, in fin dei conti, essa si limita, senza mai usare esplicitamente il termine “autonomia”, ad abolire una denominazione e a sostituirla con un'altra cioè da “professione sanitaria ausiliaria” si passa a “professione sanitaria di infermiere”.
 
La legge 42 “contrassegna” con un altro nome la professione di infermiere, mentre il lavoro di denotazione e di connotazione viene demandato altrove ma mettendo dei paletti, gli stessi che le hanno permesso di nascere ma anche gli stessi che nel tempo risulteranno fatali.
 
Le competenze degli altri
All’art. 1 ultimo comma si legge: “il campo proprio di attività e di responsabilità delle professioni … è determinato dai contenuti dei decreti ministeriali dei relativi profili professionali e degli ordinamenti didattici dei rispettivi corsi di diploma universitario e di formazione post-base nonché dagli specifici codici deontologici, fatte salve le competenze previste per le professioni mediche e per le atre professioni del ruolo sanitario per l’accesso alle quali è richiesto il possesso del diploma di laurea, nel rispetto reciproco delle specifiche competenze professionali.”
 
Ma come è possibile cambiare la denominazione e nello stesso tempo limitare la denotazione e la connotazione della professione, quindi il profilo, restando dentro le competenze storiche della professione? E poi come si fa successivamente a pretendere di rivendicare le competenze avanzate con il comma 566 e, più recentemente, a parlare a Bologna difungibilità e di contendibilità dei ruoli professionali fino a rivendicare, una redistribuzione delle competenze,senza modificare questo punto della l 42? Cioè senza partire da una critica sulle aporie normative della professione volute e accettate dalla professione?
 
La Fnopi alla fine ci propone una revisione radicale della legge 42, ma se è così perché non dirlo e reimpostare una legge diversa?
 
Il mito dell’autonomia
Ma a parte queste vistose incongruenze, se le competenze non cambiano quindi non cambiano le prassi, cosa cambia o dovrebbe cambiare per davvero nella professione di infermiere? Probabilmente l’unico spazio di manovra è il modo di agirle.
 
Ma anche su questo terreno lo spazio di ridefinizione professionale è scarso. Cosa vuol dire che quello che l’infermiere ha sempre fatto, dalla legge 42 in poi, viene fatto con autonomia? Cioè dove passa la differenza effettiva tra ausiliarietà e autonomia?
 
Sicuramente non passa per le prassi che sono storicamente ribadite ma solo per le loro conseguenze giuridiche e legali. Prima della L.42 a prassi invarianti la responsabilità di quello che faceva l’infermiere era del medico oggi è dell’infermiere. Come dire che l’infermiere ha una autonomia finta ma una responsabilità vera.
L ’autonomia è finta o se si preferisce relativa e condizionata prima di tutto a causa delle interdipendenza tra le professioni. Come fa un infermiere ad essere autonomo se il suo lavoro dipende da quello di altre professioni e non può essere fatto se non in un sistema multi disciplinare?
 
Per cui anche il discorso dell’autonomia di cui io per primo sottolineo il valore, risulta nella realtà un po surreale.
 
Cooperare o competere?
In un sistema ad autonomie inter dipendenti la differenza non passa per l’autonomia che sottintende sempre una divisione del lavoro, ma al contrario passa per un grado significativo di interrelazione e quindi su un maggior grado di integrazione tra le professioni.
 
Un basso grado di integrazione al massimo definisce l’infermiere come un sub- autore, mentre un alto grado di integrazione, lo definisce certamente come co-autore quindi parificandolo sul piano funzionale e su quello dei risultati agli altri.
 
Ma essere co-autore significa ripensare la relazione con gli altri a partire da un principio di eguaglianza: indipendentemente dalle competenze e dal titolo di studio, in un servizio multi professionale, tutti sono autori e tutti sono regolati dal principio dell’achievement non più da quello dell’ascription. Una bella differenza!
 
Non solo, ma essere coautori, significa:
• accordarsi non solo sulle competenze ma sul modo di agirle, di organizzarle, quindi accordarsi sui processi, sul conseguimento dei risultati, sulle relazioni,
• accettare in luogo della autonomia la sfida dell’interdipendenza e della corresponsabilità,
• accettare la logica della cooperazione non quella che teorizza la Fnopi della competizione.
 
La domanda che i 400.000 infermieri si dovrebbero porre alla fine è molto pragmatica: con la società che ho, nel sistema sanitario dato, cosa mi conviene di più cooperare o competere?
 
Personalmente resto dell’idea che quello che dovrebbe convenire all’infermiere, dovrebbe convenire anche al malato, anche alla sanità, ma ho molti dubbi che, al malato e alla sanità, oggi convenga il modello competitivo della Fnopi.
 
Vorrei consigliare agli “infermieri in cambiamento” di leggersi un vecchio libro quello di Robert Axelrod, “Giochi di reciprocità. L'insorgenza della cooperazione” (1984).
 
Co-autori
Il discorso che fanno gli “infermieri in cambiamento” sulla coevoluzione delle professioni implica che si diventi tutti, ciascuno naturalmente con la propria identità, dei coautori. Si tratta quindi di:
• ridefinire l’identità del sistema di cui parlavamo prima,
• pensare ad una riforma dell’organizzazione del lavoro per cooperare di più non di meno.
 
In sanità i modi di cooperare tra le professioni sono vecchi e anacronistici, e alla luce dei cambiamenti sociali risultano alla fine poco cooperanti e quindi poco efficaci. Oggi se proprio volessimo fare l’interesse del malato bisognerebbe che le professioni cooperassero di più non di meno.
 
E’ il senso del lavoro sulla deontologia:
• di Trento, richiamato molto opportunamente anche dagli “infermieri in cambiamento”, che distingue non a caso cooperazione, collaborazione, coordinazione e che parla di complementarietà reciproca vicariante, di coevoluzioni interprofessionali e che in questo ambito prevede perfino le eccezioni al ruolo cioè un grado di flessibilità nelle relazioni tra le diverse competenze professionali,
 
• di Pisa accantonato criminalmente dalla Fnopi, dimentica, come dice la legge 42, che la deontologia è parte determinante della definizione della professione e che ha licenziato un codice deontologico professionale dal quale l’infermiere ne esce drammaticamente mortificato (QS, 18 aprile 2019).
 
No entity without identity
Una cosa che mi ha colpito molto favorevolmente degli “infermieri in cambiamento”, è il concepire il cambiamento della loro professione che ricordo ancora, è fatta da almeno 400.000 persone, come una vera e propria “rivoluzione culturale”.
 
L’identità di un sistema, come quello sanitario organizzato in tanti servizi diversi, in tanti modi, con tante professioni, non è come pensano alcuni solo un problema di competenze, di compiti o di funzioni, ma prima di tutto è una “questione culturale” cioè una questione di paradigma.
 
Essa è fatta da molte professioni diverse, con compiti diversi, con identità specifiche, ma che lavorano tutte per una comune idea di medicina e quindi dentro il sistema dedotto da tale idea.
 
Se, per qualche ragione, per potersi ridefinire, gli infermieri volessero ridiscutere la loro identità e per farlo fossero costretti a fare i conti, come è giusto, con quella del sistema, quindi con quella delle altre professioni, in questo caso essi farebbero bene ad avanzare:
• prima una proposta culturale alle altre professioni per aggiornare anzitempo il paradigma,
• poi a dedurne tutte le sue conseguenze sul piano dell’organizzazione e della divisioni del lavoro e le relazioni tra professioni.
 
Fare il contrario, come da anni tenta di fare inutilmente la Fnopi con la prepotenza (comma 566) e per giunta arruffianandosi a stolidi assessori che per risparmiare scambierebbero medici con infermieri, e non solo nelle autoambulanze, è infruttuoso e sbagliato.
 
Dobbiamo a Willard Van Orman Quine, uno dei più importanti filosofi del nostro tempo, lo slogan “no entity without identity”, vale a dire nessuna entità professionale è ammissibile in un sistema sanitario se di quell’entità non possediamo un criterio d’identità e se questo criterio di identità nel nostro caso, essendo il nostro sistema sanitario con una identità   pluri-identitaria, non è condiviso da tutti.
 
Ma definire o ridefinire  un criterio di identità, hanno ragioni i ragazzi, è una questione culturale.
 
Conclusioni
Oggi dovremmo fare quella che i giovani infermieri in cambiamento chiamano una rivoluzione culturale. E’ fattibile? E’ plausibile? E’ ipotizzabile? E’ realistica?
 
Secondo me sì. Hanno ragione loro quando dicono che la “questione medica” e la “questione infermieristica” “appartengono allo stesso ordine di problemi e proprio per questo necessitano dello stesso ordine di soluzioni”
 
La “questione medica” e gli stati generali indetti per la prossima primavera dalla Fnomceo, hano aperto un lavoro di ridefinizione del paradigma e dei rapporti tra professioni senza precedenti. E’ una occasione più unica che rara che va trasformata in una iniziativa politica per definire quell’intesa tra professioni che finora non è stata possibile con lo scopo di coevolvere tutti insieme.
 
Non mi limiterò ad aderire idealmente alla proposta degli infermieri in cambiamento  e a offrire  loro per  quello che vale, la mia collaborazione, vorrei quindi invitare i tantissimi infermieri che questi giovani con le loro idee rappresentano di fatto, a dare loro credito, forza, fiducia e con l’occasione vorrei invitare la Fnopi, tutti i presidenti di ordine, ad aprire loro le porte ad ascoltarli ma soprattutto  a non perseguitarli  come nemici come sempre è stato fatto nei modi più subdoli  nei confronti di chi ha osato solo pensare o mettersi per traverso.
 
Nell’augurarmi, nell’interesse degli infermieri, un dialogo esteso e proficuo, sappiate, tuttavia, che nessun tipo di sopraffazione contro questi giovani infermieri, colpevoli solo di pretendere un qualche futuro, sarà tollerata.
 
Ivan Cavicchi

04 novembre 2019
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