Dieci proposte per rilanciare il nostro Servizio sanitario

di Roberto Polillo

La crisi indotta dalla pandemia ha evidenziato i limiti del nostro sistema sanitario e impone come necessarie una serie di riforme che riguardano i diversi livelli di articolazione del sistema. Servono soprattutto proposte che vadano oltre le recriminazioni. Ne ho individuate dieci, per una possibile riorganizzazione del nostro sistema sanitario, fortemente universalistico e aperto all’apporto propositivo delle componenti professionali e di tutela di cittadini e pazienti

04 APR - L’inarrestabile dilagare dell’infezione da Sars Cov-2 con il suo spaventoso carico di morte (quasi 14.000 deceduti e 115.000 contagi) a cui aggiungere un numero imprecisato di morti in casa non sottoposti a ricerca del virus, ha dimostrato la fragilità del nostro sistema sanitario. Inefficienze, ritardi e soprattutto mancato coordinamento tra ospedale, servizi di igiene pubblica e medici di famiglia sono stati i punti di maggiore criticità, di cui dobbiamo tenere conto oggi per non ripetere nel futuro gli stessi errori.
 
In ogni caso lo Stato, quando il problema si è evidenziato nelle sue spaventose proporzioni, ha saputo dare una risposta importante. Uno studio del prestigioso Imperial College londinese coordinato da Neil Ferguson e Samir Bhatt ha stimato che le morti evitate in Europa con le misure di lockdown messe in atto nel nostro paese e seguite dagli altri europei sono nell’ordine dei 120.000 casi.
 
Questo non toglie che alcune indicazioni, come quelle sull’uso dei tamponi e sulle mascherine (un problema anche questo di tutti i paesi del mondo non diretti produttori come Cina, Vietnam e Turchia) sono state inadeguate, contraddittorie e in parte omissive. Pari responsabilità ha avuto l’OMS che ha inizialmente criticato la chiusura dei voli con la Cina perché eccessiva, mentre avrebbe dovuto avvertire che, senza una tracciatura di tutti i pazienti provenienti dall’estero, sarebbe stata inefficace e controproducente. Oggi sappiamo infatti che i tecnici di molte aziende del bergamasco hanno continuato a raggiungere la Cina, con la quale esistono intensi scambi commerciali nel settore della filatura, attraverso voli indiretti, riuscendo così ad eludere il divieto e favorendo molto probabilmente l’importazione del virus.  
I punti di criticità e i cambiamenti necessari
Il decennio trascorso, caratterizzato da tagli indiscriminati alle risorse dedicate alla sanità, non ha soltanto impoverito la nostra dotazione di posti letto ospedalieri o drammaticamente ridotto gli organici del personale in servizio.
La desertificazione che ha inaridito il nostro servizio sanitario ha soprattutto inciso sul capitale culturale a disposizione dei diversi stakeholder del campo sanitario e sulla nostra capacità di programmare modelli assistenziali adeguati alla transizione epidemiologica e al contrasto di malattie trasmissibili a carattere epidemico.
 
Un evento quest’ultimo sempre possibile perchè già verificatosi nel 2003 con la SARS (sindrome respiratoria acuta grave) causata da uno dei sette ceppi di coronavirus attualmente noti (8.200 morti nel mondo) e successivamente con la Mers (sindrome respiratoria mediorientale), causata da un altro coronavirus.
Quest’ultima, comparsa la prima volta nel 2012 in Giordania e Arabia Saudita è riemersa nel 2018 (790 decessi).
 
Nel nostro paese come in tutti gli altri del vecchio continente c’è stato una sorte di eclissi di ogni discorso di sanità pubblica di ampio respiro. Il crollo è stato generalizzando coinvolgendo tutti le articolazioni dell’intervento pubblico: il livello macro del ministero della salute, il livello meso dei dipartimenti di igiene pubblica della larga maggioranza delle regioni e il livello micro dei vari servizi territoriali.
 
Una sorte ancora peggiore ha subito il sistema di cure primarie dove, per motivi corporativi e di difesa di un anacronistico status, è stato rifiutato e ferocemente contrastato ogni serio tentativo di integrare i Medici di medicina generale con le altre componenti del servizio sanitario.
Questi nodi irrisolti sono drammaticamente emersi sotto la spinta di una devastante emergenza sanitaria che ha messo a nudo il reale stato dei nostri servizi evidenziandone l’estrema fragilità e la difficoltà di raggiungere le fasce più deboli della popolazione.
 
Le inefficienze ai diversi livelli
A livello macro l’aspetto più eclatante è quello relativo alla mancata implementazione da parte del Ministero della salute del piano pandemico elaborato nel 2007. Definiti i principi generali non sono state attuate tutte quelle misure indispensabili per rendere operativo il modello in termini di cosa, come e di chi deve fare.
 
Identico destino hanno subito i piani degli altri paesi europei sottolineando la disastrosa carenza di poteri da parte della commissione della EU nel settore della salute umana. Con un odio paradosso che mentre norme stringenti e vincolanti esistono per la salute animale nulla esiste per quella umana che viene lasciata alle esclusive competenze di ogni singolo stato membro.
 
Di scarsa efficacia si sono dimostrati i diversi servizi regionali di prevenzione. La trasmissione Report del giorno 30 marzo ha chiaramente dimostrato come già da diversi mesi venisse segnalato in Lombardia e in Emilia Romagna un eccesso di polmoniti in ospedali, case di cure e a domicilio. Il dato sarebbe stato segnalato dai dirigenti preposti, per quanto si può sapere, al Ministero della salute e all’Istituto superiore di sanità che non avrebbero predisposta alcuna misura adeguata di profilassi, anche perché nel frattempo la struttura dedicata all’epidemiologia delle malattie trasmissibili era stata eliminata.
 
Ora possiamo dire con certezza che il virus responsabile della COVID 19 era già fortemente insediato nel nostro territorio ma nessuno ha avuto la cultura epidemiologica necessaria per leggere i dati e sollevare un legittimo sospetto.
Altrettanto grave, una volta che l’epidemia era esplosa ed era stata riconosciuta come tale, la sottovalutazione delle indagini epidemiologiche condotte a Vò Euganeo.
 
I riscontri epidemiologici di Vò Euganeo e la sottovalutazione dell’utilità dei tamponi
Quell’indagine, condotta eseguendo tamponi su tutti i cittadini residenti a Vò Euganeo, aveva dimostrato l’ampia diffusione del virus con un tasso di positivi asintomatici del 3%; parimenti dimostrata la capacità degli asintomatici di contagiare i soggetti nella misura 40% dei nuovi casi. Sarebbe stato fondamentale dunque fare tesoro di quella esperienza ed eseguire tamponi in modo estensivo cominciando da tutti i possibili forti diffusori del virus come personale sanitario e altro personale a diretto contatto col pubblico. Al contrario le indicazioni iniziali della OMS sono state confuse e inadeguate essendosi deciso di riservare i tamponi ai soggetti malati nella erronea convinzione che il virus non si potesse diffondere a partire dagli asintomatici.
 
Oggi sappiamo che il vero veicolo dell’infezione sono le mura domestiche perché è lì che il soggetto portatore sano del virus può contagiare i propri familiari proprio a causa della promiscuità di misura determinata delle misure di lockdown introdotte il 10 marzo. Secondo alcune stime un familiare sano a contatto con un congiunto non riconosciuto positivo avrebbe un rischio relativo di essere contagiato superiore a 100. Urgente è allora estendere la pratica dei tamponi almeno a tutti i soggetti che abbiano sintomi anche minimi di infezione!
 
Le contraddittorie indicazioni sull’uso delle mascherine
Ogni piano epidemico sottolinea l’importanza di una corretta modalità di comunicazione delle istituzioni con i cittadini e gli operatori.
Anche nel caso delle mascherine, come se non bastasse la vicenda dei tamponi, questo non solo non è avvenuto, con il paradosso che nel Lazio alcune ASL hanno addirittura minacciato i medici che le indossavano di deferirli al consiglio di disciplina.
 
Oggi sappiamo che le mascherine sono utili a limitare la diffusione del virus specie se indossate dal portatore sano e dal soggetto non ancora contagiato e sono convinto che ora, una volta risolto il problema del loro reperimento, saranno imposte per potere uscire quando cesserà il lockdown.
Questo il ministero avrebbe dovuto dire, spiegando i criteri di priorità da adottare in presenza di una scarsissima disponibilità del presidio, di cui non aveva nessuna responsabilità diretta, come abbiamo già indicato, e invece si è scelta la strada di dire e non dire facendo crescere lo stato di incertezza tra gli operatori e tra i cittadini. Anche in questo caso, tuttavia, il problema si è dimostrato comune a tutti i paesi del mondo come dimostra un editoriale del New York Times del 17 marzo “Why Telling People They Don’t Need Masks Backfired” a firma di Z.Tufekci fa e dedicato alle omissioni del governo statunitense sull’uso di tale presidio.
 
L’inadeguatezza dei dipartimenti regionali di prevenzione
Fortemente inadeguati anche i servizi di prevenzione delle singole realtà regionali.
Oggi sappiamo che alcuni di essi avevano segnalato la presenza di un eccesso di polmoniti. Il dato, se sufficientemente valorizzato, avrebbe dovuto fare scattare delle misure di profilassi che invece non sono state assunte anche a causa della mancata implementazione a livello regionale del piano pandemico.
 
Errori di rilievo: la mancata chiusura dell’Ospedale di Alzano, il mancato fermo delle attività produttive del bergamasco, l’invito a happy hour da parte di alcuni sindaci di grandi città e soprattutto il mancato di divieto allo svolgimento della partita del 19 febbraio Atalanta- Valencia, la madre di tutti i contagi
Una assenza talmente forte di cultura epidemiologica giustificabile solo alla luce del disinvestimento culturale di questi ultimi 10 anni!
 
La risposta del sistema regionale lombardo al dilagare dell’epidemia
La risposta della Lombardia, la regione investita da un contagio di proporzioni spaventose, è stata ineccepibile per quanto riguarda la qualità del servizio prestato da medici, infermieri e personale d’assistenza, pur con le drammatiche carenze di mezzi di protezione individuale emerse nelle aree a maggiore diffusione del virus; altrettanto eccellente è stata la risposta ospedaliera di tipo tecnico-assistenziale e la sua flessibilità con conseguente capacità di implementare i posti di terapia intensiva e sub-intensiva. Scarsa e talvolta drammaticamente carente è stata invece la qualità dell’assistenza territoriale perché sfornita di mezzi e attrezzature adeguate e abbandonata a sé stesso nelle aree più disperse del bergamasco.
 
L’inesistenza di una pianificazione delle cure primarie
Nei distretti del bergamasco investiti dall’epidemia i medici di base sono stati mandati allo sbaraglio per la totale mancanza di mezzi di protezione individuale in grado di impedire la trasmissione dell’infezione, e per la carenza di una qualsiasi pianificazione degli interventi. Il triste risultato di tali inadeguatezze è un pesante bilancio di vite umane perse considerato che dei 77 medici finora deceduti in servizio la metà provengono proprio dalle fila dei medici di medicina generale.
 
La conseguenza più drammatica dell’inadeguatezza dell’intero sistema di risposta territoriale è stata poi la difficoltà di prestare soccorso a domicilio alle persone malate, molte delle quali, non essendo neanche riuscite a raggiungere gli ospedali sovraccarichi, sono morte in poche ore senza un minimo di assistenza. Oggi sappiamo che il numero di anziani deceduti è sicuramente superiore di 10 volte a quelli ufficialmente morti per COVID19: una tragedia nella tragedia perché per taluni è un’intera generazione di anziani ad essere stata falcidiata in pochi giorni.
 
La performance della regione Veneto
Molto diversa è risultata invece la risposta della regione Veneto, come è stato evidenziato dal Prof. Palù, responsabile scientifico della regione, in un’intervista al Corriere della Sera. La presenza in quella regione di una cultura sanitaria orientata alla medicina distrettuale e non ospedalocentrica ha fatto in modo che l’epidemia venisse contenuta. Gli interventi si sono concentrati nel luogo proprio per affrontare tali patologie (il territorio) e non in quello improprio (l’ospedale) dove invece se ne può favorire la diffusione. Ha pagato dunque un modello di programmazione basato su un buon equilibrio tra medicina dell’attesa (assistenza ospedaliera) e medicina dell’iniziativa (cure primarie). Una tesi peraltro non condivisa affatto da un altro importante virologo il Prof. Pregliasco della Statale di Milano che ha radicalmente contestato i numeri la ricostruzione della vicenda fatta dal Prof. Palù.
 
Ripensare il modello assistenziale
La crisi indotta dalla pandemia ha evidenziato i limiti del nostro sistema sanitario e impone come necessarie una serie di riforme che riguardano i diversi livelli di articolazione del sistema.
 
Il livello macro della governance nazionale
E’ stato un drammatico errore avere consentito con la riforma del Titolo V che le regioni acquisissero competenze concorrenti in tema di sanità
Bisogna rivedere quella norma e riportare la materia sotto la competenza esclusiva dello Stato. Le difformità seguite dalle diverse regioni nella gestione della pandemia hanno evidenziato cosa significa la mancanza di un unico centro di organizzazione e raccordo.
 
Altrettanto drammatiche le immagini mostrate dal già citato servizio di Report sugli ospedali calabresi; quelle immagini sono la dimostrazione lampante di come la regionalizzazione abbia aggravato, e non solo in Calabria, le cose senza risolvere nulla di quanto prometteva il federalismo sanitario.
Altrettanto grave e ancora più incomprensibile l’attuale regionalizzazione della protezione civile. Anche in questo caso la molteplicità dei livelli decisionali ha costituito un grave ostacolo nella realizzazione degli interventi e ha necessariamente richiesto la nomina di un commissario straordinario con poteri speciali per superare difficoltà burocratiche che ritardavano i soccorsi.
Ben vengano dunque le iniziative dei partiti di maggioranza (PD, Cinque Stelle e Italia Viva) per ristabilire la situazione quo ante alla riforma del titolo V.
 
Il livello regionale e locale
Ci sarà tempo per analizzare nel dettaglio e a mente fredda cosa non ha funzionato nei singoli sistemi sanitari regionali. E questo non per un desiderio punitivo nei confronti di qualcuno che si è dimostrato inadeguato. Non è una questione di responsabilità personale quanto piuttosto di una responsabilità collettiva di mancata programmazione specie in tema di cure primarie; una responsabilità che ovviamente chiama in causa oltre al livello nazionale, quello delle singole regioni e quello delle associazioni di categoria della medicina di base che hanno spinto per un modello dimostratosi inadeguato, rifiutando quanto era stato offerto loro con la proposta di casa della salute e di implementazione del chronic care model.
 
Una situazione comune del resto comune a tutte le regioni. Basta pensare infatti che nella città di Piacenza, investita anch’essa dalla tragedia, l’iniziativa di recarsi casa per case per effettuare i tamponi e curare a domicilio i pazienti non è partita dai medici di base ma dall’equipe di oncologia dell’ospedale!
Non è questo un insperato assist alle affermazioni del senatore Giorgetti quando sostiene che ormai nessuno si reca più dal medico di base perché va direttamente dallo specialista?
 
Un mescolamento di ruoli che del resto è presente anche in altre regioni dove ognuno si è organizzato come può per assistere a domicilio i pazienti coinvolgendo continuità assistenziale o guardia medica o i volontari, limitando l’intervento dei MMG esclusivamente a consulenze telefoniche!
Una situazione incredibile in cui i pazienti a domicilio possono scegliere tra due sole alternative: curarsi da soli o su consiglio telefonico oppure chiamare il 118 per essere condotti a centri COVID con il rischio di contrarre lì l’infezione se già non contagiati.
 
Un decennio perso per migliorare il nostro servizio sanitario
L’inadeguata risposta al dilagare dell’infezione da COVID 19 è la dimostrazione che in tema di prevenzione e cure primarie abbiamo perso almeno 10 anni.
Questo è il risultato di quanti hanno rifiutato di lavorare per rilanciare i temi della prevenzione collettiva e realizzare una reale integrazione di MMG con le altre strutture e operatori del SSN.
 
I progetti di “guadagnare salute” o la salute in tutte le politiche sono stati gettati alle ortiche e abbiamo eletto ministro della salute politici che strizzavano l’occhio ai no vax o che poco sapevano di sanità pubblica.
 
Lo stesso destino hanno subito i progetti di integrazione di MMG nei distretti: la casa della salute, il chonic care model sono stati considerati strumenti di propaganda da medici scalzi cinesi, mentre dirigenti sindacali e decisori politici hanno ritenuto prioritario di aprire gli studi dei MMG nel week end con tanto di trionfali annunci pubblicitari. Un provvedimento solo cosmetico e di nessuna reale utilità assistenziale per le fasce fragili della popolazione.
 
Nell’attuale sistema spesso i medici di base non conoscono i propri pazienti in termine tecnico-scientifici perché, non adottano registri di patologia codificati e non attuano il chronic care model con le misure di promozione della salute e di prevenzione pro attiva delle complicanze. Molti MMG non hanno ancora ben chiaro quale sia la loro mission e quelli che lo hanno chiaro hanno spesso l’incomprensione di chi li rappresenta.
 
Se al contrario i MMG avessero accettato di concentrare i loro studi in strutture di maggiori dimensioni avrebbero potuto contare su personale sanitario e amministrativo dedicato messo a loro disposizione dal servizio sanitario nazionale; avrebbero potuto contare su un sistema informatico più ricco, forse su mezzi di protezione individuale e sicuramente su una migliore pianificazione delle loro attività.
Si è scelta una difesa fine a sé stessa del ruolo di liberi professionisti, che nessuno voleva mettere in dubbio, e sostenuto una autonoma capacità organizzativa che ha mostrato la sua totale inconsistenza in tale circostanza di emergenza.
 
Rimettere indietro le lancette della storia
L’epidemia insegna che il sistema ospedaliero è in grado di rispondere alle emergenze sapendo mobilitare mezzi, uomini e iniziative.
L’opposto di quanto hanno dimostrato i servizi di prevenzione di livello nazionale e regionale e il sistema di cure primarie. E questo nonostante il valoroso esempio di tantissimi medici di famiglia che hanno sacrificato la propria vita per fare il proprio lavoro e dare l’assistenza che potevano.
 
Troppo poco anche per il nostro maltrattato servizio sanitario!
Serve dunque una presa di realtà e non vergognarsi a rimettere indietro le lancette dell’orologio al punto in cui furono fermate dieci e più anni orsono.
 
Servono soprattutto proposte che vadano oltre le recriminazioni. Questi, a mio giudizio, i punti di una possibile riorganizzazione del nostro sistema sanitario, fortemente universalistico e aperto all’apporto propositivo delle componenti professionali e di tutela di cittadini e pazienti:
1) Attribuzione allo Stato di competenza esclusiva in tema di sanità e Protezione civile.
2) Adeguamento del finanziamento per la sanità con l’indicazione di un valore rispetto al PIL sotto cui non scendere.
3) Attribuzione al Ministero della salute del power spending in tema di sanità sottraendo questo ruolo al Ministero delle Finanze.
4) Potenziamento del Dipartimento di prevenzione del Ministero della salute, integrandolo fortemente con ISS e strutture regionali e rilancio dei grandi temi della prevenzione nei luoghi di vita (Guadagnare salute e la salute in tutte le politiche) e di lavoro.
5) Riscrittura degli atti di indirizzo per la dirigenza medico sanitaria reintroducendo le materie e le modalità di contrattazione abrogate dall’ex Ministro Brunetta e solo parzialmente reintrodotte in seguito.
6) Riscrittura degli atti di indirizzo sulla e medicina generale e la specialistica ambulatoriale al fine di realizzare una reale integrazione tra MMG e distretto rilanciando le case della salute (secondo il progetto originale elaborato dalla CGIL e fatto proprio dal Ministro della Salute Livia turco) e implementazione del chonic care model come mission delle cure primarie.
7) Reintroduzione negli ospedali e servizi sanitari degli organici predefiniti (in funzione di posti letto o altro) superando la formulazione delle dotazioni organiche attraverso cui si sono drammaticamente impoverite le consistenze numeriche di reparti e divisioni.
8) Revisione dei modelli di governance delle aziende sanitarie, superando la figura del direttore generale come organo monocratico e restituendo reale potere nella programmazione e valutazione dei servizi alle componenti professionali, oggi schiacciate e senza alcun potere decisionale.
9) Rafforzamento degli istituti di concertazione regionale anche al fine di uniformare condizioni di lavoro e trattamenti economici delle diverse ASL e AO.
10) Previsione di organi di consultazione vincolante a livello regionale e di ASL per le associazioni dei cittadini e di tutela dei pazienti.
 
La posta in gioco è alta perché l’emergenza durerà anni e noi non possiamo più farci cogliere impreparati. Bisogna fare tesoro degli errori commessi nella consapevolezza che senza cambiamenti ad andarci di mezzo sarà il nostro futuro e la salute di tutti specie quella dei nostri anziani e delle fasce più deboli della popolazione.
 
Roberto Polillo

04 aprile 2020
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