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Lunedì 23 NOVEMBRE 2020
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Verso la Fase 3. Non è solo una questione di posti letto

di Filippo Palumbo e Mariella La Falce

Si sente la mancanza di una visione complessiva e sistemica che tenga conto del fatto che l’impatto della pandemia sul SSN ha sconquassato tutta la filiera di servizi, attività e interventi, bloccando l’accesso ai servizi sanitari dei pazienti portatori di cronicità, di fragilità, di precario controllo dei fattori che possono in pochi giorni far emergere scompensi acuti o aprire la strada a rapidi peggioramenti del residuo stato di salute

28 GIU - Già si è avuto modo di richiamare l’importanza che questa fase programmatoria post emergenziale (post?), per l’ampiezza dei temi da affrontare e per la cospicuità delle risorse mobilitate - sia condotta con celerità e completezza (“fare presto, fare bene”).
 
Qui si vuole dare un contributo ulteriore evidenziando come il compito delle Regioni non è certamente facilitato dalla sovrapposizione di disposizioni normative, spesso incoerenti e asistematiche.
 
Abbiamo pensato di mettere in un certo ordine  queste disposizioni a cascata, in modo da cogliere opportunità e difficoltà. Una precisazione è d’obbligo: in questa sede ci occupiamo esclusivamente di norme riguardanti aspetti istituzionali e di carattere programmatorio. Siamo ben consapevoli che sono aperte altre partite di primario interesse, ad esempio quelle inerenti il personale del SSN, di cui Quotidiano Sanità si sta puntualmente occupando.  
 
Procediamo utilizzando degli schemi che abbiamo preparato, relativi a raggruppamenti di disposizioni normative e di corrispondenti impegni per le Regioni.
 
Nel prepararli abbiamo utilizzato  differenti colori di sfondo, per riferirci a: 
1. le singole norme che le Regioni devono attuare (connotate da un colore azzurro chiaro) ;
2. il contenuto della stesse (colore giallo);
3. l’incrocio con altre norme e notazioni (colore verde);
4.l’interfaccia con il ruolo del Commissario dell’Agenas, ComAge (colore celeste).
 
Nello schema 1 citiamo innanzitutto il vigente DPCM sui LEA. L’abbiamo inserito, perché pur essendo stato emesso molto prima della vicenda COVID, tale provvedimento non può non  essere considerato come provvedimento cogente anche nella fase epidemica.
 
Come del resto si può evincere dal fatto che il Commissario Agenas (ComAge) tra i suoi compiti ha avuto quello di  offrire supporto per superare le eventuali criticità riscontrate in alcune regioni  per garantire, nella fase emergenziale, i livelli essenziali di assistenza e la effettività della tutela del diritto alla salute. Nello stesso schema 1 abbiamo poi ricordato il complicato quadro normativo che detta disposizioni in materia d riassetto funzionale e strutturale dei servizi sanitari regionali. 
 
Più nel dettaglio, si parte con le direttive contenute nella Circolare del Ministero della salute prot. gab 2627 del 1° marzo 2020 relativa all’incremento della dotazione di posti letto di terapia intensiva e ad altre iniziative emergenziali suggerite dal Comitato tecnico scientifico (con le successive circolari integrative del Ministero della Salute n. 2619 del 29.02.2020, n. 2627 del 01.03.2020, n. 7422 del 16.03.2020 e n. 7865 del 25.03.2020). Queste iniziative regionali nel testo del decreto-legge 17 marzo 2020, n.18, convertito dalla legge 24/4/2020 n. 27 all’articolo 3 sono qualificate come piani e programmi operativi da adottarsi  in base alla citata circolare ministeriale ed alle sue integrazioni.
 
SCHEMA 1

 
 
Viene poi approvato  il Decreto legge 17 marzo 2020 n. 18 convertito dalla legge 24 aprile 2020 n. 20, che all’articolo 18, comma 1  prevede che le Regioni debbano redigere un “apposito programma operativo per la gestione dell'emergenza da COVID-19 da approvare da parte del Ministero della salute di concerto con il Ministero dell'economia e delle finanze e da monitorare da parte dei predetti Ministeri congiuntamente”.
 
Lo stesso decreto interviene con alcune disposizioni: all’articolo 3 in tema di potenziamento della rete di assistenza territoriale, disponendo anche la possibilità per le regioni di acquistare prestazioni sanitarie per il potenziamento delle terapie intensive da strutture private non accreditate, in deroga alle disposizioni vigenti , all’articolo 4 prevedendo per le cosiddette “aree sanitarie temporanee” la deroga ai requisiti di accreditamento vigenti, all’articolo 4 bis introducendo nel sistema le “Unità speciali di continuità assistenziale” e infine  all’articolo 5 sexies con una rimodulazione delle attività assistenziali.
 
A completamento di questo primo intervento sul territorio il decreto all’articolo 122 disciplina i compiti del nuovo Commissario per l’emergenza Covid, cui vengono affidati poteri straordinari per fare fronte all’emergenza della pandemia, con facoltà di adottare“ i provvedimenti necessari a  fronteggiare ogni  situazione  eccezionale.  Tali  provvedimenti,  di  natura  non normativa,  sono  immediatamente  comunicati  alla  Conferenza  Stato regioni e alle singole regioni su cui il  provvedimento  incide,  che possono chiederne il riesame”.
 
SCHEMA 2

 
 
Con il successivo decreto legge 8 aprile 2020, n.23 convertito dalla legge 5 giugno 2020 n.40, il legislatore interviene  con disposizioni urgenti per disciplinare il commissariamento dell’Agenzia  nazionale per i servizi sanitari regionali.
 
Al Commissario sono attribuiti tutti i compiti previsti dallo Statuto come compiti del  Presidente e del Direttore generale (non del Consiglio di Amministrazione).
 
Si tratta quindi di un commissariamento sui generis. Il legislatore affida al Commissario (attenzione: non all’Agenas parzialmente commissariata)  il compito di:
• collaborare all'azione di potenziamento della rete di assistenza ospedaliera e territoriale, al fine di assicurare la più elevata risposta sanitaria all'emergenza, monitorando l'adozione, l'aggiornamento e l'attuazione dei piani adottati in applicazione della circolare del Ministero della salute prot. GAB 2627 in data 1° marzo 2020 e delle sue successive integrazioni;
 
• assicurare il necessario supporto tecnico-operativo e giuridico-amministrativo alle regioni, anche per superare le eventuali criticità riscontrate e per garantire, nella fase emergenziale, i livelli essenziali di assistenza e la effettività della tutela del diritto alla salute;
 
• verificare che gli atti, i piani e le azioni di competenza del commissario straordinario di cui all'articolo 122, comma 2, del decreto-legge 17 marzo 2020, n. 18, siano attuati dalle Regioni e dalle Province autonome di Trento e di Bolzano in modo tempestivo ed efficace e fornisce a tale fine ogni supporto richiesto dalle Regioni e dal commissario straordinario, in coerenza con i programmi operativi che le regioni predispongono per l'emergenza ((COVID-19 ai sensi dell'articolo 18)), comma 1 del decreto-legge 17 marzo 2020. Tutto questo è riscontrabile nello schema 3.
 
SCHEMA 3

 
 
 
Di rilievo il fatto che al ComAge viene affidato anche il compito di supportare le Direzioni generali del Ministero della salute nel perseguimento di ogni ulteriore obiettivo indicato dal Ministro, come evidenziato nello schema 4.
 
SCHEMA 4

 
 
 
Il quadro normativo continua ad evolversi con le successive disposizioni previste dal decreto-legge 19 maggio 2020 n.34 che interviene su  piani e programmi (vedi schema 5).
 
L’articolo 1, al fine di potenziare l’assistenza territoriale e l’offerta sanitaria e socio sanitaria , dispone che le Regioni devono approvare piani di potenziamento e riorganizzazione territoriale.
 
Il legislatore dispone che i predetti piani devono essere recepiti nei programmi operativi richiamati dall’articolo 18 del decreto legge n.18/2020 e sono monitorati “ ai fini esclusivamente conoscitivi” dal  Ministero della salute e dal Ministero dell’economia e delle finanze, in sede di monitoraggio dei programmi operativi.
 
Un apposito piano di riorganizzazione ospedaliera è poi  previsto dall’articolo 2 del medesimo decreto in materia di riordino della rete ospedaliera.
 
Tale piano deve essere recepito nei suddetti programmi operativi e presentati dalla Regione entra trenta giorni dall’entrata in vigore del decreto-legge. Il Ministero della salute, che può chiedere chiarimenti,  lo approva entro 30 giorni . Diversamente vale la regola del silenzio assenso. Qualora la Regione non presenti il piano questo viene adottato dal Ministero della salute, sentita la Conferenza Stato Regioni.
 
SCHEMA 5

 
Una prima riflessione sulle disposizioni recate da  questi decreti-  salvo poi valutare quanto sarà  modificato e stabilito in sede di conversione del  decreto legge 19 maggio 2020 n.34 -  riguarda le competenze dei due Commissari, anche alla luce dei programmi operativi che le regioni sono tenute ad adottare , tenuto conto che dalla circolare ministeriale richiamata,  resta da chiarire se trattasi di programmi relativi al solo potenziamento della rete di terapia intensiva per i quali vi è un apposito stanziamento oppure di portata più ampia.
 
Il Commissario Agenas non solo deve dare supporto per garantire, nella fase emergenziale i livelli essenziali di assistenza, che vengono richiamati per la prima volta rispetto a tutti i provvedimenti normativi adottati, maanche verificare che gli atti, i piani e le azioni  di  competenza  del  commissario  straordinario per l’emergenza Covid siano attuati dalle Regioni e dalle Province autonome di Trento e  di Bolzano in modo tempestivo ed efficace e in coerenza con i programmi operativi che le regioni devono predisporre per l'emergenza COVID-19, secondo quanto previsto dall’articolo 18 del richiamato del decreto-legge 17 marzo 2020, n. 18. 
 
Una seconda riflessione riguarda i contenuti dei programmi operativi di cui non è stato ben chiarito se siano piani o programmi coerenti con l’impianto complessivo del servizio sanitario e come si coordinano con i programmi operativi che le regioni in piano di rientro hanno adottato e con i piani di rientro aziendali
 
La terza riflessione è legata alle disposizioni previste dal decreto-legge 19 maggio 2020 n.34 che interviene sui richiamati piani e programmi (vedi schema 5)
 
I piani di potenziamento e riorganizzazione territoriale di cui all’art. 1 paiono finalizzati all’assistenza territoriale e l’offerta sanitaria e socio sanitaria e devono recepiti nei programmi operativi richiamati dall’articolo 18 del decreto legge n.18/2020 e sono monitorati “ ai fini esclusivamente conoscitivi” dal  Ministero della salute e dal Ministero dell’economia e delle finanze, in sede di monitoraggio dei programmi operativi ( dove però questa clausola limitativa del monitoraggio sembra non esserci)
 
Si evince che sul monitoraggio di tali programmi operativi, che non sono più finalizzati solo a incrementare i posti letto di terapia intensiva, interviene il Commissario Agenas e i Ministeri.
 
Gli appositi piani regionali  di riorganizzazione ospedaliera previsti dall’articolo 2 del medesimo decreto impongono  un riordino della rete ospedaliera in relazione alla emergenza Covid. Essi  devono essere recepiti nei suddetti programmi operativi e presentati dalle Regioni entra trenta giorni dall’entrata in vigore del decreto-legge. Allo scopo il Ministero della salute ha emanato la circolare 0011254-29/05/2020-DGPROGS-MDS-P.
 
Questa circolare mantiene un profilo minimalista, attento soprattutto ad evitare che, al ripresentarsi di eventuali seconde e terze ondate epidemiche,  si possano determinare nuovo intasamenti delle Terapie intensive e dei servizi ospedalieri in generale.
 
Si sente la mancanza di una visione complessiva  e sistemica che tenga conto del fatto che l’impatto della pandemia sul SSN ha sconquassato tutta la filiera di servizi, attività  e interventi, bloccando l’accesso ai servizi sanitari dei pazienti portatori di cronicità , di fragilità ,  di precario controllo dei fattori che possono in pochi giorni far emergere scompensi acuti o aprire la strada a  rapidi peggioramenti del residuo stato di salute.
 
Ecco allora emergere un aspetto non condivisibile che è quello di  puntare soprattutto sulla dotazione di posti letto.
 
Va poi detto che, sotto l’aspetto procedimentale, la procedura più sopra descritta, da applicarsi  per l’approvazione dei piani, è sicuramente insolita così come il silenzio assenso in materia di programmazione sanitaria regionale, mentre sarebbe necessario garantire una coerenza nazionale dei diversi piani e mini-piani regionali, generali e specifici.
 
Non è chiaro d’altra parte se a questo punto per le Regioni sia preferibile elaborare un programma operativo comprensivo di tutti i piani previsti o lasciare indeterminato questo programma operativo per puntare tutto sui piani di riorganizzazione.  Sicuramente ci si trova di fronte a una procedura complessa e disarticolata che non sembra favorire una reazione unitaria all’impatto della emergenza Covid.
 
La quarta riflessioneriguarda ancora i poteri dei Commissari, in questa fattispecie di piani ospedalieri il Commissario straordinario Covid può delegare i propri compiti al Presidente della Regione o Provincia autonoma, che “agisce conseguentemente in qualità di commissario delegato.”
 
La quinta riflessioneriguarda quanto previsto dall’articolo 4 del medesimo decreto legge in merito alla possibilità da parte di tutte le regioni di riconoscere alle strutture  inserite nei piani di cui all’articolo 3, comma 1 lettera b) del decreto legge 18/2020 “la remunerazione di una specifica funzione assistenziale per i maggiori costi correlati all'allestimento dei reparti e alla gestione dell'emergenza COVID 19 secondo le disposizioni dei predetti piani e un incremento tariffario per le attività rese a pazienti COVID. Il legislatore a tal fine fa riferimento all’articolo 3, comma 1 del decreto-legge n.18 /2020 e non all’articolo 18 quindi sarà bene chiarire: di quali piani si parla?
 
L’articolo 3, comma 1 lettera b) richiama il piano adottato in base alla circolare ministeriale (prot. gab2627) del 1° marzo 2020 relativa all’incremento della dotazione di posti letto di terapia intensiva consentendo la possibilità di stipulare contratti con strutture private non accreditate.
 
La sesta riflessione investe l’aspetto della carenza di un’azione di governo, tecnicamente supportata per puntare ad utilizzare tutte le potenzialità  della Prevenzione in  questa fase 3.Vi sono singole iniziative promosse qui e là nelle leggi approvate, ma continua a percepirsi l’assenza di quella infrastruttura tecnologica ( in senso ampio) nazionale in grado di mettere in sicurezza il Paese, offrendo tempestività, organicità, certezza dei dati e delle metodologie per analizzarli e contrastando protagonismi e localismi a corrente alternata.
 
Un esempio della scarsa attenzione su questo tema riguarda la sottovalutazione del ruolo che potrebbe utilmente svolgere una attività formativa, nazionalmente impostata integrando le iniziative già svolte dall’Istituto Superiore di Sanità: si poteva tentare di andare oltre quella generica prospettazione di un supporto commissariale  “per ogni ulteriore obiettivo”, chiedendo  ad Agenas un utilizzo intelligente della leva della ECM per contribuire  a “costruire” una competenza diffusa, in grado di qualificare la componente “risorse umane e professionali” di questa piattaforma tecnologica.      
 
Come si vede gli elementi di incertezza e di possibile confusione sono molteplici. Di fronte a commissari che verificano che le attività stabilite da un altro commissario siano attuate da soggetti che possono a loro volta assumere ruoli di commissari delegati oppure di fronte a programmi che fanno parte di altri programmi che a loro volta costituiscono piani ecc, ecc., non si può non pensare alla fantasia e all’arte di un noto pittore che produceva opere come questa qui riportata.
 

Maurits Cornelis Escher, Mani che disegnano (1948)
 
In questa sede ciò che a noi pare rilevante chiedere è che l’istruttoria tecnica e amministrativa e l’eventuale fase di contraddittorio tra Ministeri, Commissari e Regioni siano non solo veloci ma anche trasparenti e adeguatamente verbalizzate, anche in considerazione di possibili (probabili) contenziosi che rischiano di aprirsi non solo tra istituzioni, nazionali e regionali, ordinarie e commissariali, ma anche tra queste e soggetti terzi.
 
Ma ancor di più ciò che preme è far prevalere la consapevolezza che la scommessa è davvero di portata storica, innanzitutto per i cittadini ancora fiduciosi sul possibile rilancio del SSN  e per le centinaia di migliaia di operatori sanitari verso i quali il debito morale per il lavoro svolto con coraggio è ancora tutto da saldare.
 
Filippo Palumbo
Già Capo Dipartimento del Ministero della salute
 
Mariella La Falce
Già Dirigente della Presidenza del Consiglio dei Ministri

28 giugno 2020
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