Nel dibattito contemporaneo sulla qualità e sicurezza delle cure, la nozione di evento avverso è un punto cardine. Inteso come “evento inatteso che causa danno al paziente e che sarebbe stato evitabile con un’assistenza adeguata”, questo concetto ha guidato lo sviluppo dei sistemi di gestione del rischio clinico e delle strategie per la sicurezza dei pazienti. Tuttavia, quando lo sguardo si sposta dall’ambito delle cure attive a quello delle cure palliative, emergono interrogativi profondi. Ha senso parlare di evento avverso in un contesto in cui l’obiettivo non è più la guarigione, bensì il sollievo dal dolore e il rispetto della dignità della persona che si avvicina al momento della morte? E se sì, in che termini?
Ci proponiamo pertanto di esplorare i limiti della definizione tradizionale di evento avverso nelle cure palliative, suggerendo una rilettura coerente con la natura, gli obiettivi e i valori di questo ambito.
Evento avverso: una definizione da contestualizzare La definizione classica di evento avverso è stata elaborata in un contesto biomedico prevalentemente curativo, dove la qualità delle cure si misura in termini di efficacia terapeutica, riduzione delle complicanze e sopravvivenza. In questo modello, l’evento avverso è sinonimo di errore evitabile, di scostamento da uno standard di buona pratica, spesso indagato tramite root cause analysis e inserito nei sistemi di reporting e learning.
Nel campo delle cure palliative, però, molti dei presupposti di questa definizione vengono meno. La malattia è inguaribile, la morte non è un fallimento della medicina ma un esito naturale da accompagnare, e la priorità si sposta sulla qualità della vita residua. In questo scenario, l’applicazione meccanica delle categorie della sicurezza del paziente rischia di produrre paradossi o di oscurare ciò che conta davvero per la persona assistita.
Sofferenza inevitabile o danno evitabile? Il dilemma concettuale In corso di una cura palliativa possiamo incontrare situazioni quali, ad esempio, un dolore refrattario che richiede una sedazione palliativa continua profonda o una disidratazione scelta consapevolmente dal paziente che rifiuta l’idratazione artificiale, oppure un’emorragia terminale non prevenibile. Sono questi eventi indesiderabili, certo. Ma sono anche eventi avversi? E se lo sono, lo sono in senso clinico, etico, organizzativo? Il rischio, in questi casi, è quello di attribuire la responsabilità di un evento all’equipe assistenziale e al sistema sanitario, anche quando l’evento stesso è parte del decorso naturale della malattia o frutto di scelte condivise. Il dolore, la perdita di autonomia, i sintomi angoscianti sono spesso elementi ineludibili del processo del morire. Non possono essere sempre prevenuti. Ma possono – e devono – essere sempre accompagnati, mitigati, umanizzati.
Il ruolo della volontà del paziente: quando il “danno” non è errore Un aspetto decisivo che distingue le cure palliative è il ruolo centrale della volontà della persona. Interventi che in altri contesti sarebbero considerati inappropriati o rischiosi possono essere non solo giustificati, ma doverosi, se rispondono a valori e preferenze esplicitamente espressi.
Prendiamo l’esempio della sedazione palliativa profonda. In alcuni casi può ridurre la vigilanza prima della morte, ma viene adottata quando il beneficio in termini di sollievo supera il costo in termini di coscienza. È un danno? Non lo è se il paziente lo ha voluto e se l’equipe curante ha seguito un percorso clinico ed etico rigoroso. Allo stesso modo, l’astensione da trattamenti inutili o sproporzionati – anche se potenzialmente salvavita – non può essere considerata un evento avverso se rientra in una decisione condivisa. Serve dunque una definizione più ampia, capace di distinguere tra “evento indesiderato” ed “evento avverso” in senso clinico-preventivo.
La trappola del rischio zero: sicurezza o burocrazia? Uno degli equivoci più frequenti nella gestione della sicurezza è la confusione tra “assenza di rischio” e “buona assistenza”. In cure palliative, perseguire l’assenza totale di rischio può portare all’omissione di interventi che migliorerebbero la qualità della vita, o al ritardo di decisioni difficili per il timore di conseguenze medico-legali. Il rischio, in questi contesti, non è solo un problema da evitare, ma una dimensione da gestire con competenza, sensibilità e proporzionalità. Un sistema di qualità centrato sull’essere umano deve tollerare l’incertezza, accettare margini di imprevedibilità, valorizzare l’adattamento clinico alle situazioni concrete.
Riformulare il concetto di evento avverso in cure palliative Alla luce di queste considerazioni, si potrebbe proporre una ridefinizione funzionale del concetto di evento avverso nelle cure palliative. Alcuni criteri utili potrebbero includere:
- Proporzionalità: l’evento è stato causato da un intervento sproporzionato rispetto ai benefici attesi?
- Condivisione: l’evento è avvenuto nonostante un processo di comunicazione trasparente e decisioni consapevoli da parte del paziente?
- Prevedibilità e prevenibilità: l’evento era realmente evitabile, o si trattava di una conseguenza probabile di un’evoluzione terminale?
- Coerenza con i valori: l’evento contraddice ciò che il paziente ha indicato come prioritario per sé?
In questo modo si distingue tra eventi indesiderati inevitabili (che richiedono supporto e accompagnamento), eventi evitabili (che richiedono prevenzione), ed eventi accettabili (che comportano un rischio consapevolmente scelto).
Eventi avversi o inevitabili? Quattro casi emblematici in cure palliative
Proporzionalità
Un uomo con tumore avanzato viene trasferito in terapia intensiva dopo un episodio emorragico, senza possibilità di recupero.
→ Il danno non è dovuto all’emorragia (evento naturale), ma a un intervento sproporzionato. L’evento è evitabile con una pianificazione anticipata delle cure.
Condivisione
La somministrazione di morfina a un paziente con dolore severo è vissuta come sospetta dai familiari, non adeguatamente informati.
→ L’evento clinico è corretto, ma l’informazione carente lo trasforma in un’esperienza negativa. È un evento evitabile a livello comunicativo.
Prevedibilità e prevenibilità
Una paziente con tumore testa-collo sviluppa un’emorragia terminale, gestita secondo protocollo.
→ L’evento è indesiderabile ma non prevenibile. Non è un evento avverso, se l’equipe lo ha previsto, preparato e accompagnato con competenza.
Coerenza con i valori
Un paziente rifiuta l’idratazione artificiale tramite direttive anticipate; l’équipe rispetta la volontà, ma vive l’evento con disagio.
→ Non è un danno né un errore, ma un evento accettabile in quanto coerente con le volontà espresse.
Implicazioni organizzative e culturali Le considerazioni e gli esempi precedenti implicano che per i manager della sanità c’è la necessità di costruire sistemi di segnalazione e valutazione degli eventi più adatti alla realtà delle cure palliative. Modelli troppo rigidi rischiano di trasformare strumenti di apprendimento in strumenti di controllo, inibendo la riflessione autentica e la responsabilità condivisa.
È utile invece promuovere:
- Formazione etica e relazionale degli operatori sui dilemmi delle scelte alla fine della vita.
- Spazi di discussione clinica interdisciplinare, dove eventi “ambigui” possano essere compresi e discussi.
- Indicatori di qualità specifici per le cure palliative, che tengano conto di aspetti come la soddisfazione del paziente e della famiglia, la gestione del dolore, la continuità assistenziale.
Conclusione: dalla prevenzione al senso Parlare di evento avverso nelle cure palliative significa anche interrogarsi sul significato del prendersi cura quando non si può guarire. È un terreno dove la sicurezza tecnica incontra la fragilità umana, dove il rischio non è solo clinico ma esistenziale, e dove la qualità si misura non tanto con la durata, quanto con la profondità del tempo condiviso.
Ripensare l’evento avverso in questo contesto è un atto di responsabilità culturale. Significa rimettere al centro la persona, i suoi desideri, il suo diritto a essere curata anche quando non può essere guarita. Significa riconoscere che la buona medicina non è quella che evita ogni danno, ma quella che accompagna con competenza, rispetto e umanità anche nei momenti più difficili.
Giovanna Paggi
Responsabile Sistema Qualità File – Fondazione Italiana di Leniterapia ETS Firenze
Andrea Vannucci
Direttore Sanitario File – Fondazione Italiana di Leniterapia ETS Firenze
