Accessi al PS: le responsabilità del territorio e quelle del sistema

Gentile Direttore,
il controverso tema del sovraffollamento del PS è sempre sotto i riflettori dei media e dell’opinione pubblica, con analisi che sottolineano le presunte responsabilità del “territorio” nella genesi del fenomeno, in modo spesso semplificato. Dipende cosa si intende per “territorio”, che comprende una rete articolata di forme organizzative dell’Assistenza Primaria (AP): MMG singoli, in gruppo monoprofessionale, in AFT, in UCCP, medici di Continuità Assistenziale, CAU e in futuro operatori sanitari nelle CdC multiprofessionali Hub&Spoke (medici dell’AP del ruolo unico).

Il medico singolo o il piccolo gruppo non ha grandi possibilità di intercettare i codici minori, che peraltro in 2/3 dei casi si autopresentano in PS per svariati motivi, in primo luogo i lunghi tempi di attesa per prestazioni diagnostiche o visite specialistiche, e poi per la differenza con l’offerta di prestazioni tecno-specialistiche che un PS consentono di rivedere in aggravamento una percentuale significativa di codici solo apparentemente minori intercettando patologie tempo-dipendenti.

Ad esempio per la legge Balduzzi alle AFT – organizzazioni virtuali senza sede profilo giuridico e fiscale – non compete la continuità assistenziale h12, introdotta da alcuni AIR con il coordinamento degli orari di studio già sperimentato e dimostratosi inefficace nell’intercettare i codici bianchi. La Balduzzi e il DM77 affidano tale obiettivo alle strutture fisiche multiprofessionali, ovvero le UCCP e dopo il DM77 alle CdC hub and Spoke aperte h12/24. È significativo che l’ultimo documento delle regioni sulla funzionalità delle CdC le abbia classificate proprio come UCCP della Balduzzi, rimaste per un decennio inattuate.

Se mai le AFT possono assolvere tale funzione indirettamente, ovvero implementando strumenti per il governo clinico delle patologie croniche – come indica esplicitamente la Balduzzi, ovvero i PDTA – al fine di contenere sul medio/lungo gli accessi in PS dei codici maggiori e i ricoveri per eventi e complicanze acute, scompensi d’organo, riacutizzazioni etc. ma non per intercettare i codici bianchi.

In altri termini le AFT coordinando sul territorio l’applicazione e il monitoraggio continuo dei percorsi possono ridurre i ricoveri grazie ad un miglior compenso funzionale cardiovascolare e metabolico; le AFT non essendo soggetti erogatori di prestazioni per la continuità diurna non possono sostituirsi alle strutture fisiche, come UCCP, medicine di gruppo integrate, CAU, postazioni di CA integrate nelle CdC, a cui spetta tale compito in quando in grado di assicurare la continuità assistenziale h12/24 per intercettare una parte di codici minori bianco/verdi.

Insomma è illusorio che le AFT “virtuali” possano vicariare forme organizzative complesse, strutturate e multiprofessionali, come indica la riforma Balduzzi e il DM77 e come si propongono impropriamente alcuni AIR.

Al di là di queste considerazioni, attinenti alla funzionalità della rete territoriale, vi sono altre e ben note motivazioni che spiegano il sovraffollamento in una logica di sistema e non di servizi isolati. Da oltre un decennio le linee di indirizzo ministeriali sull’Emergenza sanitaria descrivono dettagliatamente l’origine del sovraffollamento nelle inter-retroazioni sistemiche tra i tre processi della filiera: – fattori di ingresso PS (input dal territorio) – fattori di throughput nella struttura (interni al PS/all’ospedale) – fattori di uscita dall’ospedale (post accesso/dimissioni dopo ricovero).

Ecco uno schematico e sommario elenco di specifici fattori in gioco, che riguardano l’AP, le strutture specialistiche territoriale e ovviamente l’organizzazione ospedaliera:
• progressiva riduzione di posti letto ospedalieri nelle ultime decadi ha provocato il ben noto boarding, ovvero la necessità di permanenza in PS di pazienti in attesa di ricovero, spesso cronici polipatologici in fase di scompenso, che rallentano il flusso nella filiera, aumentano i tempi di attesa all’ingresso e di visita, sovraccaricando di compiti gli operatori sanitari;• il deficit dell’offerta di prestazioni nelle strutture diagnostiche e specialistiche ambulatoriali sul territorio che dilatano i tempi di attesa e costringono alcuni assistiti a rivolgersi impropriamente al PS, anche perché non sempre i codici di priorità delle prescrizioni vengono rispettati;
• la chiusura dei piccoli ospedali e di postazioni di PS che, per via dell’invecchiamento della popolazione, provoca il sovraccarico delle strutture in attività, per giunta alle prese con carenza di personale sia medico che infermieristico;
• le difficoltà degli ospedali a dimettere i pazienti cronici stabilizzati per scarsità di strutture intermedie, come ospedali di comunità e lungodegenze riabilitative, o per problemi socioassistenziali domiciliari.

La conclusione è scontata: senza una visione sistemica della filiera, dei rapporti tra ospedale e territorio e delle risorse per la gestione inter-organizzativa non si comprende il problema e non si propongono soluzioni razionali di ampio respiro, ma parziali e velleitarie.

Insomma, si addita genericamente “il territorio” al biasimo pubblico per presunte responsabilità che sono in realtà di policy programmatorie e gestionali di lunga data, a livello centrale e regionale.

Cordiali saluti

Dott. Giuseppe Belleri
Ex MMG – Brescia