Mobilità sanitaria interregionale: oltre la retorica dei saldi, verso una politica dei flussi

Gentile Direttore, un recente articolo di Crea Sanità sulla mobilità sanitaria nel Ssn ha avuto il merito di riportare il tema della mobilità sanitaria interregionale entro una cornice meno ideologica e più aderente alla complessità del fenomeno. La loro tesi di fondo – non tutta la mobilità è negativa, non tutta è eliminabile, e il vero nodo sta nella qualità della programmazione e dell’informazione – è coerente con le evidenze istituzionali più recenti, secondo cui i flussi sanitari vanno letti distinguendo tra mobilità fisiologica, mobilità apparente e mobilità evitabile.

Questa impostazione, condivisibile in alcuni punti, merita però di essere sviluppata ulteriormente. Per diventare davvero utile ai decisori politici, essa deve uscire dal registro prevalentemente interpretativo e tradursi in una lettura più sistematica del fenomeno, capace di legare dati, criticità, incentivi e strumenti di governo. Il punto non è decidere se la mobilità sia “buona” o “cattiva” in astratto, ma comprendere quali flussi siano coerenti con un SSN moderno e quali, invece, rappresentino il sintomo di squilibri che la politica sanitaria deve affrontare.

Il fenomeno reale: concentrazione, squilibri, selezione implicita

I dati più recenti confermano che la mobilità sanitaria interregionale è un fenomeno di dimensione ormai strutturale. Nel 2023 ha raggiunto 5,15 miliardi di euro e continua a concentrarsi in misura molto elevata in poche regioni attrattive, con Lombardia, Emilia-Romagna e Veneto che raccolgono oltre metà della mobilità attiva nazionale. Ancora più netta è la concentrazione del saldo attivo: il 95,1% si addensa nelle tre regioni del Nord citate, mentre sul fronte opposto Calabria, Campania, Puglia, Sicilia, Lazio e Sardegna assorbono il 78,2% del saldo passivo.

Questi numeri non descrivono soltanto uno spostamento di pazienti. Descrivono una redistribuzione di risorse, competenze, reputazione e capacità attrattiva all’interno del SSN. Le regioni che attraggono consolidano casistiche, economie di scala, visibilità professionale e investimenti; quelle che perdono pazienti vedono ridursi non solo i ricavi, ma spesso anche le condizioni per rafforzare stabilmente i propri nodi clinici e organizzativi.

Il dato, tuttavia, non va letto in maniera meccanica. La mobilità non coincide semplicemente con la “fuga dal Sud al Nord”, perché esistono regioni molto attrattive che registrano comunque elevati volumi di mobilità passiva in valore assoluto, come il Lazio e la stessa Lombardia, a dimostrazione del fatto che i flussi dipendono anche dalla dimensione della popolazione, dalla composizione dell’offerta e dalla differenziazione interna delle reti assistenziali. È proprio qui che il ragionamento di Crea Sanità coglie un punto essenziale: fare “di ogni erba un fascio” produce diagnosi sbagliate e, di conseguenza, politiche inefficaci.

Il primo aspetto convincente dell’impostazione di Crea Sanità è la distinzione tra mobilità fisiologica e mobilità patologica. Un sistema sanitario avanzato non può rinunciare né alla concentrazione delle alte specialità né alla libertà di scelta. Esistono prestazioni che, per ragioni di volume, esperienza, tecnologia e sicurezza, devono essere erogate in centri selezionati e non replicate diffusamente; in questi casi la mobilità non è un fallimento, ma una componente razionale della qualità del sistema.

La seconda intuizione corretta riguarda il ruolo dell’informazione. Il Programma Nazionale Esiti è pensato per fornire valutazioni comparative di efficacia, sicurezza, appropriatezza e qualità delle cure erogate nel SSN, ma il suo utilizzo pubblico e programmatorio resta ancora parziale. Crea Sanità ha ragione nel sostenere che, in assenza di informazione leggibile e diffusa, il cittadino tende a orientarsi attraverso reputazioni aggregate, passaparola e percezioni, e ciò alimenta flussi che non sempre coincidono con un differenziale reale di qualità.

Il terzo punto riguarda la struttura degli incentivi. L’articolo individua correttamente il rischio che la mobilità venga favorita non solo da carenze dell’offerta nei territori di provenienza, ma anche da convenienze economiche e organizzative nelle regioni di destinazione. I dati mostrano infatti che oltre la metà delle risorse della mobilità 2023 finisce a strutture private accreditate, un elemento che rafforza la necessità di interrogarsi sugli assetti regolatori, tariffari e contrattuali che plasmano i flussi.

Dove il ragionamento va completato

Se l’analisi di Crea Sanità può essere condivisibile sul piano concettuale, essa va però completata almeno su tre piani:

Il primo è quello della quantificazione analitica. Distinguere tra mobilità di eccellenza, mobilità di confine, mobilità apparente e mobilità evitabile è corretto, ma questa distinzione deve diventare una base operativa di monitoraggio, altrimenti resta una tassonomia utile sul piano teorico ma poco utilizzabile nella programmazione. I decisori hanno bisogno di sapere quali prestazioni, quali discipline, quali territori e quali direttrici generano la quota più rilevante di mobilità potenzialmente comprimibile.

Il secondo piano è quello dell’equità sociale. La mobilità non è una scelta esercitata da tutti nelle stesse condizioni. Spostarsi richiede tempo, denaro, reti familiari, capacità di orientamento, possibilità di assentarsi dal lavoro, disponibilità di supporto per l’assistenza. Quando il sistema rinvia in modo implicito il costo organizzativo della cura alla capacità individuale di “andare altrove”, produce una selezione silenziosa tra chi può esercitare la libertà di scelta e chi resta vincolato a servizi di prossimità meno adeguati.

Il terzo piano è quello della traduzione in policy. Dire che bisogna correggere gli incentivi è giusto, ma per i decisori occorre identificare azioni di sistema concrete, prioritarie e verificabili. In assenza di una road map, anche un’analisi condivisibile rischia di restare sul terreno della constatazione più che su quello del governo dei fenomeni.

I grafici: che cosa mostrano davvero

Il grafico sulle principali regioni attrattive rende evidente una forte polarizzazione dei flussi: la Lombardia si colloca nettamente al primo posto per mobilità attiva nel 2023 con 1,12 miliardi di euro, seguita da Emilia-Romagna con 849,91 milioni e Veneto con 535,65 milioni. Questa distribuzione non fotografa solo il successo di alcuni poli di eccellenza; segnala anche che l’offerta capace di attrarre pazienti da fuori regione rimane fortemente concentrata, e che la competizione tra sistemi regionali avviene in un quadro asimmetrico, nel quale pochi territori dispongono di un vantaggio cumulativo difficilmente recuperabile nel breve periodo.

Il grafico sulla mobilità passiva in valore assoluto mostra che nel 2023 Lazio, Campania e Lombardia sono le regioni con i maggiori esborsi per cure ricevute fuori regione. Questo elemento è importante perché impedisce letture semplicistiche: la mobilità passiva non è solo una misura di “debolezza complessiva”, ma anche un indicatore che va interpretato alla luce della dimensione demografica, della configurazione dei servizi e della struttura delle reti di offerta.

La questione decisiva: dai flussi alle scelte pubbliche

Il vero discrimine, per la politica sanitaria, non è ridurre la mobilità in quanto tale, ma decidere quali flussi vadano sostenuti, quali governati e quali ridotti. Una mobilità orientata ai centri pubblici di alta specialità, sostenuta da reti cliniche pubbliche formalizzate e criteri appropriati di invio, può migliorare gli esiti e razionalizzare l’uso delle competenze. Una mobilità generata da liste di attesa, carenze informative, sottodotazione territoriale o incentivi distorti, al contrario, segnala un problema di sistema e richiede interventi correttivi.

Questo passaggio, a parere della sottoscritta, è decisivo anche per cambiare il linguaggio pubblico sul tema. Finché la mobilità sarà discussa quasi esclusivamente come partita contabile tra regioni creditrici e debitrici, si continuerà a trascurare il suo significato reale: essa è uno degli indicatori più sensibili della qualità effettiva della programmazione sanitaria, della tenuta delle reti assistenziali e della capacità dello Stato di rendere esigibile in modo uniforme il diritto alla salute.

Proposte legate ad azioni di sistema

Perché il ragionamento diventi utile ai decisori politici e non solo, le proposte devono essere collegate a leve di sistema riconoscibili.

La prima azione riguarda la governance informativa. Occorre costruire una infrastruttura pubblica nazionale che integri stabilmente dati di mobilità, volumi, tempi di attesa, esiti PNE e indicatori territoriali di accessibilità, così da permettere letture comparabili e decisioni tempestive. Non basta pubblicare i dati: serve una piattaforma di supporto alle scelte regionali e nazionali che trasformi l’informazione in uno strumento ordinario di regolazione.

La seconda azione riguarda la classificazione programmatoria dei flussi. Il livello nazionale, d’intesa con le Regioni, dovrebbe definire una tassonomia ufficiale della mobilità distinguendo almeno cinque componenti: mobilità di eccellenza, mobilità di prossimità, mobilità apparente, mobilità da insufficienza di offerta e mobilità da accessibilità organizzativa. Solo una classificazione condivisa consente di collegare obiettivi, incentivi e valutazioni di risultato.

La terza azione riguarda il sistema di compensazione economica. Le tariffe interregionali e i meccanismi di rimborso vanno rivisti in modo più aderente ai costi standard, alla complessità delle prestazioni e agli obiettivi di riequilibrio. In particolare, i decisori politici dovrebbero considerare meccanismi che scoraggino la rendita da attrazione opportunistica e che, al tempo stesso, non penalizzino i veri centri pubblici e privati accreditati di eccellenza; questo può avvenire collegando parte delle risorse derivanti dalla mobilità attiva a programmi vincolati di cooperazione interregionale, sviluppo professionale e trasferimento di capacità organizzativa verso le aree a maggiore saldo passivo.

La quarta azione riguarda la programmazione dell’offerta. Le Regioni in maggiore sofferenza non devono essere spinte verso un’impossibile autosufficienza generalizzata, ma aiutate a individuare un nucleo di servizi che deve essere garantito in prossimità con livelli adeguati di qualità, continuità e accessibilità. Ciò implica scelte selettive su specialistica ambulatoriale, diagnostica, reti dell’emergenza-urgenza, cronicità e piattaforme territoriali, accompagnate da audit clinico-organizzativi locali e regionali, come indicato dal lavoro AGENAS sul PNE 2025.

La quinta azione riguarda la responsabilizzazione istituzionale. La mobilità evitabile dovrebbe entrare tra gli indicatori espliciti di performance dei governi sanitarii regionali e di quello nazionale, non solo come saldo economico ma come misura di appropriatezza e accessibilità. Questo significa assegnare target pluriennali, chiedere piani di riduzione per specifici cluster di prestazioni, verificare i risultati e rendere pubblici gli scostamenti, così da trasformare la mobilità da fenomeno osservato a oggetto di seria accountability.

La sesta azione riguarda l’equità per i cittadini. Finché una quota di mobilità resterà necessaria, il sistema deve farsi carico dei costi sociali che essa genera, attraverso strumenti uniformi di supporto al viaggio, all’alloggio e all’accompagnamento, soprattutto per i pazienti fragili e per le famiglie a basso reddito. Senza questa correzione, la libertà di scelta continuerà a funzionare come una libertà diseguale.

Una agenda politica possibile

Se si volesse tradurre questa impostazione in agenda politica, i decisori potrebbero muoversi lungo tre orizzonti temporali. Nel breve periodo, servono trasparenza dei dati, classificazione condivisa dei flussi e monitoraggio delle prestazioni a maggiore mobilità evitabile. Nel medio periodo, occorre intervenire su tariffe, criteri di compensazione e meccanismi di cooperazione interregionale, collegando la mobilità attiva a investimenti di sistema. Nel lungo periodo, la vera sfida è ricostruire reti territoriali e ospedaliere capaci di ridurre la mobilità da necessità, senza comprimere quella che migliora gli esiti e la qualità delle cure.

La mobilità sanitaria interregionale non è un’anomalia da rimuovere, ma un test della qualità istituzionale del SSN. Quando consente l’accesso a competenze concentrate e a migliori esiti, è un fattore di qualità; quando sostituisce ciò che dovrebbe essere normalmente accessibile nel territorio di residenza, segnala un deficit di programmazione, trasparenza e governo degli incentivi. Concludendo: per renderne pienamente utilizzabile l’impianto proposto presso decisori e addetti ai lavori, occorre accompagnare le diverse analisi svolte, con più dati comparabili, una tassonomia rigorosa della mobilità evitabile e una agenda operativa scandita da priorità, responsabilità e indicatori di risultato.

È su questo terreno che le intuizioni di Crea Sanità possono diventare anche politicamente utili. Il loro valore non sta tanto nell’offrire una soluzione già confezionata, quanto nell’aver spostato correttamente il focus: dalla condanna astratta della mobilità alla qualità delle regole, delle informazioni e degli incentivi che la generano. Il compito della politica sanitaria, a questo punto, è fare il passo successivo: usare i criteri e le proposte indicate per selezionare priorità, correggere i meccanismi distorsivi e rendere il governo dei flussi parte integrante della strategia di riequilibrio del SSN.

Marinella D’Innocenzo

Presidente Associazione “L’AltraSanità”, già Direttore Generale di Aziende Sanitarie