Chiedere altre risorse può essere necessario. Ma prima occorre sapere quanto costa davvero garantire i LEA, chi spende, come spende e chi risponde dei risultati. Dopo quindici anni, il federalismo fiscale resta il grande assente
Le Regioni chiedono allo Stato oltre 18 miliardi aggiuntivi per la sanità nel triennio 2027-2029. Per il solo 2027 la richiesta è di 6,818 miliardi: 1,7 per il personale, 3,48 per beni, servizi e farmaci ospedalieri, 1,5 per un nuovo Fondo per l’innovazione terapeutica, oltre ad altri interventi.
Le esigenze indicate sono in buona parte reali. Mancano medici e infermieri, aumentano i costi, l’innovazione farmaceutica deve essere finanziata e il Servizio sanitario nazionale deve continuare a garantire prestazioni universali. Il problema, dunque, non è scandalizzarsi per la cifra.
Il problema è come si arriva a quella cifra e chi ne debba rispondere.
Perché il rischio è di riproporre il più antico dei meccanismi della finanza sanitaria italiana: le Regioni programmano, organizzano, nominano, acquistano, assumono e spendono; quando le risorse non bastano, il conto torna allo Stato. Così, però, l’autonomia rischia di essere esercitata sul versante della spesa e assai meno su quello della responsabilità.
È precisamente il contrario della logica dell’articolo 119 della Costituzione.
La Costituzione riconosce infatti alle Regioni autonomia finanziaria di entrata e di spesa, ma la collega all’equilibrio dei bilanci, alle risorse autonome, alle compartecipazioni e alla perequazione. Le risorse così costruite devono consentire il finanziamento integrale delle funzioni attribuite.
Su questa architettura sono intervenute la legge 42 del 2009 e, specificamente per la sanità regionale, il decreto legislativo 68 del 2011. Quest’ultimo dedica non casualmente un intero capo ai «costi e fabbisogni standard nel settore sanitario».
Il principio è semplice quanto rivoluzionario: non finanziare ciò che storicamente si è speso, ma ciò che è necessario spendere efficientemente per assicurare i livelli essenziali delle prestazioni. La legge 42 collega infatti le spese riconducibili ai LEP ai costi standard e pretende che le prestazioni siano erogate in condizioni di efficienza e appropriatezza sull’intero territorio nazionale.
Dopo quindici anni, quella rivoluzione è ancora incompiuta.
Lo aveva già denunciato la Corte costituzionale, osservando che la perdurante incompleta attuazione del sistema dei costi e dei fabbisogni standard sanitari impediva la piena applicazione degli strumenti finanziari dell’articolo 119 e la precisa delimitazione finanziaria dei LEA rispetto alle altre spese sanitarie.
Ed è qui che la richiesta dei 18 miliardi diventa interessante.
Ma per fare cosa?
Prima ancora di domandare se lo Stato abbia quei soldi, occorrerebbe domandare alle Regioni: 18 miliardi rispetto a quale fabbisogno standard? Calcolato sulla base di quali prestazioni? Con quali differenze territoriali? Con quali risultati attesi? E soprattutto: quale parte dell’incremento deriva dall’aumento inevitabile dei costi e quale dall’inefficienza delle singole organizzazioni regionali?
Non sono domande contabili. Sono domande costituzionali.
Il documento delle Regioni propone, per esempio, 3,48 miliardi aggiuntivi nel 2027 per beni, servizi e farmaci ospedalieri, assumendo una crescita dei costi del 4,93 per cento. Ma in un sistema autenticamente autonomistico l’aumento della spesa sostenuta non può diventare, da solo, titolo per ottenere un corrispondente aumento del finanziamento nazionale. Occorre distinguere il maggiore costo inevitabile dal maggiore costo prodotto dalla cattiva organizzazione.
Altrimenti si finanzia la spesa perché esiste.
Ed è esattamente ciò che il federalismo fiscale avrebbe dovuto impedire.
Lo stesso vale per il personale. Le Regioni propongono di superare i tetti e di determinare organici e fabbisogni in relazione ai LEA, alla programmazione sanitaria e all’equilibrio economico-finanziario. È un principio condivisibile, tanto più che la Corte costituzionale ha riconosciuto la legittimità di una metodologia nazionale per determinare il fabbisogno di personale sulla base di criteri oggettivi e coerenti con la programmazione sanitaria.
Ma proprio per questo il metodo dovrebbe valere per tutto.
Non può esistere il fabbisogno standard quando si calcolano medici e infermieri e scomparire quando si presenta il conto complessivo.
Alla qualità come si arriva?
C’è poi un problema ancora più delicato: la qualità della governance regionale.
Le Regioni sono ormai enormi centri di spesa pubblica, soprattutto attraverso i loro sistemi sanitari. Gestiscono aziende con bilanci miliardari, tecnologie sofisticate, appalti, farmaceutica, personale, edilizia sanitaria e reti assistenziali. Eppure troppo spesso il dibattito sulle responsabilità gestionali viene sostituito da quello sull’insufficienza delle risorse.
È una scorciatoia pericolosa.
Perché più soldi senza una corrispondente misurazione delle responsabilità possono persino consolidare le inefficienze. Un’azienda che produce disavanzo perché deve sostenere costi oggettivamente incomprimibili non è uguale a un’azienda che produce disavanzo per cattiva programmazione, acquisti inefficienti, inappropriatezza, duplicazioni organizzative o incapacità gestionale.
Metterle sullo stesso piano significa premiare l’inefficienza.
E significa soprattutto rendere quasi impossibile per il cittadino individuare il responsabile. La Regione potrà dire che lo Stato non finanzia abbastanza; lo Stato che la Regione spende male; l’azienda che le risorse assegnate sono insufficienti. Alla fine resta un solo soggetto certamente responsabile: nessuno.
È questa la patologia istituzionale che il federalismo fiscale avrebbe dovuto curare.
La perequazione, infatti, non è il contrario della responsabilità. Ne è il completamento. I territori con minore capacità fiscale devono ricevere le risorse necessarie affinché i diritti fondamentali siano garantiti ovunque. Ma perequare significa compensare le differenti capacità fiscali e assicurare i LEA, non socializzare automaticamente l’inefficienza.
E anche sulla destinazione delle risorse la giurisprudenza costituzionale ha indicato una linea rigorosa. Con la sentenza n. 4 del 2026 la Corte ha ribadito l’esigenza dell’esatta perimetrazione delle entrate e delle uscite sanitarie, proprio per impedire opacità contabili e distrazioni delle risorse destinate ai LEA.
Dunque sì: il Servizio sanitario nazionale ha bisogno di risorse adeguate. Ma continuare a rispondere a ogni crisi con un numero da aggiungere al Fondo sanitario nazionale rischia di rinviare ancora una volta il problema.
Costi e fabbisogni standard che fine hanno fatto?
Forse, prima dei 18 miliardi, occorrerebbe finalmente mettere a terra il federalismo fiscale.
Significa determinare quanto costa efficientemente garantire i LEA; trasformare quei costi in fabbisogni standard regionali; finanziare integralmente ciò che attiene ai diritti essenziali; perequare le differenti capacità fiscali; misurare gli scostamenti; distinguere quelli inevitabili da quelli prodotti dalla cattiva gestione; attribuire responsabilità precise a chi governa e a chi dirige.
Solo dopo questa operazione sapremo se servono 18 miliardi, di più o di meno.
Diversamente continueremo nel paradosso italiano: venticinque anni dopo la riforma dell’articolo 119, diciassette anni dopo la legge 42 e quindici dopo il decreto legislativo 68, invochiamo l’autonomia delle Regioni ma finanziamo ancora la sanità attraverso una interminabile trattativa sul conto da presentare allo Stato.
E così il problema non sono soltanto i 18 miliardi.
È un sistema nel quale chi spende rischia di non essere chiamato fino in fondo a rispondere di come spende, chi finanzia non riesce a misurare compiutamente ciò che dovrebbe finanziare e chi riceve le cure continua a pagare, attraverso i divari territoriali, il prezzo di questa incompiutezza.
Cominciamo a togliere le inutili Aziende Zero
C’è poi un’altra contraddizione che la richiesta dei 18 miliardi rende ancora più evidente: mentre si lamenta la scarsità delle risorse, in diverse realtà regionali si sono costruiti nuovi livelli organizzativi, le cosiddette Aziende Zero multicolor, ai quali vengono progressivamente trasferite funzioni prima esercitate dalle aziende sanitarie.
La centralizzazione di alcune attività può avere una sua razionalità: una centrale unica degli acquisti, sistemi informativi comuni, procedure standardizzate e servizi tecnici condivisi possono produrre economie di scala. Ma altra cosa è trasformare Azienda Zero in una sorta di azienda delle aziende, titolare di funzioni di programmazione, gestione del personale, controllo, acquisti e persino gestione diretta di servizi sanitari.
In Calabria il fenomeno è particolarmente significativo. Alla sua Azienda Zero sono attribuite funzioni che vanno dalla programmazione sanitaria agli acquisti centralizzati, dalla gestione del personale al controllo di gestione e all’attuazione del Piano di rientro; nel 2026 è proseguito inoltre il trasferimento del sistema dell’emergenza-urgenza precedentemente distribuito tra le aziende sanitarie provinciali.
Si pone allora una domanda che precede persino quella finanziaria: se l’azienda sanitaria conserva personalità giuridica, autonomia organizzativa, amministrativa, patrimoniale, contabile, gestionale e tecnica, quanta autonomia può esserle progressivamente sottratta prima che quella qualificazione diventi soltanto nominale?
Il rischio è di moltiplicare, anziché ridurre, i luoghi della decisione. La Regione programma e indirizza; Azienda Zero coordina, controlla e gestisce; le aziende territoriali e ospedaliere continuano ad avere direttori generali, strutture amministrative, bilanci e responsabilità gestionali. Il risultato può diventare un paradosso: si centralizzano le funzioni senza eliminare i soggetti che prima le esercitavano.
E allora non si realizza necessariamente un’economia. Si può produrre una duplicazione.
Peggio ancora, si indebolisce la responsabilità. Se una funzione è formalmente dell’azienda sanitaria ma sostanzialmente condizionata da Azienda Zero, chi risponde del risultato? Il direttore generale dell’azienda? Il direttore generale di Azienda Zero? Il dipartimento regionale? La Giunta?
È precisamente questo intreccio che rischia di trasformare la governance sanitaria in una catena di responsabilità diluite.
Il problema non riguarda soltanto la Calabria. I modelli regionali di Azienda Zero sono differenti e non possono essere assimilati automaticamente. In Piemonte, per esempio, all’ente sono affidati, oltre a funzioni di coordinamento e supporto, emergenza-urgenza, acquisti, logistica, sistemi informativi, telemedicina e altre attività regionali. In Veneto Azienda Zero esercita funzioni di supporto gestionale alle aziende ed è sottoposta al coordinamento della struttura regionale competente.
Proprio la diversità dei modelli dimostra che Azienda Zero non costituisce di per sé una categoria necessaria del Servizio sanitario nazionale. È una scelta organizzativa regionale. E come ogni scelta organizzativa dovrebbe essere giudicata sulla base di una domanda elementare: quali costi elimina, quali risultati migliora e quali strutture sostituisce?
Se invece aggiunge un nuovo consiglio di direzione, una nuova direzione strategica, nuovi uffici, nuovi procedimenti e nuovi passaggi autorizzativi senza eliminare quelli precedenti, il risultato non è centralizzazione efficiente. È moltiplicazione amministrativa.
Qui la questione si salda perfettamente con quella dei 18 miliardi.
Non si può chiedere allo Stato di finanziare indefinitamente l’aumento dei costi del sistema senza contemporaneamente verificare quanto costi l’architettura istituzionale scelta dalle stesse Regioni. Prima di reclamare nuove risorse occorrerebbe dunque censire strutture, enti intermedi, duplicazioni di competenze, costi amministrativi e risultati prodotti.
Perché il federalismo fiscale non significa soltanto riconoscere alle Regioni il diritto di amministrare maggiori risorse. Significa soprattutto costringerle a misurare il costo delle proprie scelte organizzative.
L’autonomia senza responsabilità finanziaria diventa rivendicazione. La centralizzazione senza semplificazione diventa burocrazia. E Azienda Zero, se non sostituisce funzioni e strutture ma semplicemente vi si sovrappone, rischia di realizzare entrambe le contraddizioni.
Prima dei quattrini, le Regioni imparino a fare le Regioni
Alla fine, dunque, la questione non è stabilire se alla sanità servano altri 18 miliardi. Può darsi che servano. Potrebbero persino non bastare, se rapportati ai bisogni reali della popolazione, all’invecchiamento, alla cronicità, all’innovazione tecnologica e farmaceutica e alla necessità di remunerare adeguatamente i professionisti.
Ma prima di chiedere quattrini, le Regioni imparino a fare le Regioni.
Significa programmare, anziché limitarsi ad amministrare la spesa. Significa conoscere i bisogni epidemiologici dei propri territori, determinare i fabbisogni, misurare i costi, verificare i risultati, eliminare duplicazioni, pretendere competenza da chi dirige le aziende e chiamarlo a rispondere dei risultati.
Significa soprattutto smettere di costruire organizzazioni nelle quali le responsabilità diventano irriconoscibili. Se esistono aziende sanitarie dotate di autonomia, quell’autonomia deve essere reale e accompagnata dalla responsabilità. Se si istituisce un’Azienda Zero, occorre dimostrare quali strutture abbia sostituito, quali costi abbia eliminato e quali risultati abbia migliorato. Non si può centralizzare ciò che già esiste, lasciarlo contemporaneamente nelle aziende e chiamare tutto questo razionalizzazione.
Il federalismo fiscale avrebbe dovuto servire esattamente a questo: mettere insieme autonomia, risorse e responsabilità. Non autorizzare le Regioni a spendere e poi consentire loro di presentare allo Stato il conto della differenza.
La perequazione deve garantire i diritti, non coprire l’inefficienza. Lo Stato deve assicurare che un cittadino calabrese, lombardo o veneto abbia diritto agli stessi LEA; non può essere chiamato automaticamente a finanziare ogni maggiore costo prodotto dalle differenti architetture organizzative regionali.
Dopo venticinque anni dall’articolo 119 della Costituzione, diciassette dalla legge 42 del 2009 e quindici dal decreto legislativo 68 del 2011, sarebbe dunque il momento di rovesciare la domanda.
Non più soltanto: quanti miliardi deve aggiungere lo Stato al Fondo sanitario?
Ma: quanto deve costare garantire efficientemente i LEA? Qual è il fabbisogno standard di ciascun territorio? Quanto deriva da condizioni oggettive e quanto dalla cattiva organizzazione? Chi ha prodotto lo scostamento? Chi ne risponde?
Solo dopo vengono i miliardi.
Perché l’autonomia non consiste nel rivendicare il potere di decidere e trasferire altrove la responsabilità del conto. Autonomia significa decidere, amministrare e rispondere.
Prima di chiedere altri 18 miliardi allo Stato, dunque, le Regioni facciano ciò che l’ordinamento chiede loro da anni.
Imparino, finalmente, a fare le Regioni.
