La terza Quick Survey di Quotidiano Sanità dedicata alla prossima Legge di Bilancio consegna un risultato che merita di essere preso sul serio. Negli acquisti sanitari non basta più il prezzo; i tetti di spesa devono adeguarsi ai fabbisogni e all’innovazione; il payback reclama trasparenza, prevedibilità e proporzionalità.
È un passo avanti importante. Ma proprio i risultati della rilevazione suggeriscono di compierne un altro.
Il problema della sanità italiana, infatti, non consiste soltanto nella rigidità delle regole finanziarie. Consiste nell’unità di misura con la quale continuiamo a giudicarne il funzionamento.
Da troppo tempo misuriamo prevalentemente quanto il sistema spende, quanto sfora, quanto recupera, quanto risparmia. Molto meno sistematicamente misuriamo quanto quella spesa abbia prodotto salute, prestazioni, tempestività, continuità assistenziale e soprattutto uguaglianza nell’accesso alle cure.
È qui che il concetto di “valore”, emerso con tanta evidenza dalla survey, acquista una dimensione ulteriore.
Prima il bisogno, poi il tetto
Un tetto di spesa è uno strumento finanziario. Un fabbisogno sanitario è invece la rappresentazione economica di un diritto da soddisfare.
Confondere i due piani significa correre il rischio di rovesciare il rapporto tra finanza e salute: non si determina più quanta spesa sia necessaria per assicurare determinate prestazioni, ma quante prestazioni possano essere assicurate entro una spesa predeterminata.
La differenza non è semantica.
Nel Servizio sanitario nazionale il punto di partenza non può che essere l’art. 32 della Costituzione, tradotto operativamente nei livelli essenziali di assistenza che devono essere garantiti sull’intero territorio nazionale.
Ciò significa che la programmazione finanziaria dovrebbe muovere dalla conoscenza dei fabbisogni epidemiologici, demografici e sociali delle popolazioni, trasformarli in fabbisogni assistenziali e quindi determinare le risorse necessarie per assicurare le prestazioni essenziali.
Il tetto può governare la spesa. Non può definire il diritto.
È per questo che l’indicazione proveniente dalla survey circa l’adeguamento periodico dei tetti ai fabbisogni è forse persino più importante della percentuale che la accompagna. Introduce implicitamente un principio: il limite finanziario non può essere immobile quando la realtà sanitaria cambia.
Una popolazione che invecchia, l’aumento della cronicità, nuove possibilità terapeutiche, differenti condizioni epidemiologiche e crescenti fragilità sociali modificano continuamente la domanda di assistenza. Pretendere di governare questa trasformazione mediante grandezze finanziarie sostanzialmente rigide significa chiedere alla realtà di adattarsi al bilancio.
Dovrebbe accadere esattamente il contrario.
Il valore non è uguale al minor prezzo
Lo stesso ragionamento riguarda gli acquisti.
Il 38% delle risposte che indica come prioritaria la valutazione del valore clinico, assistenziale e organizzativo oltre al prezzo segnala il progressivo esaurimento di una stagione nella quale l’efficienza dell’acquisto pubblico è stata troppo spesso identificata con il ribasso ottenuto.
Comprare bene non significa necessariamente comprare a meno.
Una tecnologia più costosa può ridurre giornate di degenza, complicanze, accessi successivi, tempi professionali e costi sociali. Un dispositivo apparentemente meno conveniente sul piano del prezzo unitario può risultare più conveniente considerando l’intero percorso assistenziale.
Il costo, dunque, dovrebbe essere valutato insieme all’esito.
Ma anche questa affermazione richiede una cautela.
Il “valore” non può trasformarsi nella nuova parola magica della politica sanitaria. Deve essere misurabile.
Occorrono indicatori preventivamente individuati, dati confrontabili, valutazioni indipendenti e verifiche successive. Soprattutto occorre sapere rispetto a quale obiettivo si misura il risultato.
Altrimenti rischieremmo di sostituire alla dittatura del prezzo quella, più elegante ma non necessariamente migliore, di un valore dichiarato e non verificato.
Il payback racconta un problema che viene da prima
Anche il dato sul payback merita una lettura che vada oltre la pur necessaria richiesta di trasparenza e prevedibilità.
Il payback interviene quando una spesa ha già superato il limite assegnato.
Ma prima di domandarci chi debba sopportare lo sforamento dovremmo domandarci perché esso sia avvenuto.
È stato determinato da un fabbisogno maggiore di quello programmato? Dall’innovazione? Dall’invecchiamento della popolazione? Da prezzi non adeguatamente governati? Da inefficienze organizzative? Da una programmazione regionale insufficiente? Da una diversa capacità delle amministrazioni di acquistare?
Cause differenti non possono essere trattate come se fossero economicamente e istituzionalmente equivalenti.
Qui emerge uno dei limiti storici del governo finanziario della sanità italiana: siamo molto attrezzati nel contabilizzare lo scostamento e assai meno nel qualificare le ragioni che lo hanno prodotto.
Una riforma autentica del payback dovrebbe pertanto accompagnare alla prevedibilità degli oneri una vera contabilità delle cause.
Solo distinguendo lo sforamento determinato dal bisogno da quello prodotto dall’inefficienza è possibile costruire un sistema che responsabilizzi senza penalizzare.
La questione territoriale
C’è infine un punto che attraversa tutte e tre le questioni poste dalla survey: l’Italia sanitaria non parte dalle stesse condizioni.
Un euro speso in territori caratterizzati da reti ospedaliere consolidate, servizi territoriali funzionanti, personale sufficiente e infrastrutture tecnologiche diffuse non produce necessariamente lo stesso risultato di un euro utilizzato dove quelle condizioni devono ancora essere costruite.
Per questo la misurazione del valore deve necessariamente incontrare quella dei divari.
Il risultato non può essere valutato esclusivamente in termini di efficienza aziendale. Deve esserlo anche rispetto alla capacità del sistema di ridurre le differenze nell’accesso alle prestazioni essenziali.
Altrimenti potrebbe verificarsi un paradosso: premiare i sistemi già capaci di produrre risultati migliori proprio perché partono da condizioni strutturali migliori, aggravando ulteriormente la distanza di quelli più fragili.
È qui che il tema della spesa incontra quello, ancora largamente irrisolto, dei fabbisogni standard e della perequazione.
L’uguaglianza sanitaria non consiste nel distribuire la stessa quantità di risorse ovunque. Consiste nel mettere territori differenti nelle condizioni di garantire gli stessi diritti essenziali.
Dalla spesa rendicontata alla salute prodotta
Le tre Quick Survey di Quotidiano Sanità, lette insieme, sembrano dunque indicare qualcosa di più di un’agenda per la prossima Legge di Bilancio.
Prevenzione, capacità di attuazione, innovazione utilizzabile, acquisti orientati al valore, tetti dinamici e payback prevedibile convergono verso una medesima esigenza: cambiare il modo in cui il sistema pubblico misura se stesso.
Per decenni abbiamo costruito una sofisticatissima contabilità della spesa sanitaria.
Sappiamo quanto viene stanziato, ripartito, impegnato, speso, disavanzo e recuperato.
Dovremmo costruire con altrettanta precisione una contabilità dei diritti soddisfatti.
Quante persone hanno ricevuto una prestazione nei tempi appropriati. Quante hanno rinunciato alle cure. Quanto si è ridotta una lista d’attesa. Quanta mobilità sanitaria è stata evitata. Quanto una nuova tecnologia ha migliorato un percorso. Quanto una maggiore spesa ha prodotto un migliore risultato e quanto, invece, si è disperso nell’inefficienza.
È questa la possibile evoluzione del principio del valore.
Non abolire il governo della spesa, ma renderlo più intelligente.
Non eliminare i tetti, ma impedire che siano i tetti a determinare implicitamente l’estensione dei diritti.
Non considerare l’innovazione un costo da aggiungere, ma valutarla per ciò che concretamente produce.
Non chiedere soltanto alle Regioni quanto abbiano speso, ma che cosa abbiano garantito con quanto hanno ricevuto.
La prossima Legge di Bilancio potrebbe allora rappresentare l’occasione per introdurre un principio semplice e, proprio per questo, radicale: ogni euro destinato alla sanità dovrebbe avere non soltanto una destinazione contabile, ma un risultato assistenziale atteso e successivamente verificabile.
A quel punto anche la discussione sulle risorse cambierebbe natura.
Perché tra chi sostiene che alla sanità servano più soldi e chi sostiene che occorra spendere meglio esiste una falsa alternativa.
Servono risorse adeguate ai bisogni e occorre spenderle bene.
Le due condizioni devono convivere.
Ma soprattutto occorre sapere, alla fine, se quelle risorse abbiano consentito a una persona di essere curata meglio, prima e possibilmente vicino a casa.
È questa, in definitiva, l’unica unità di misura che un Servizio sanitario nazionale universalistico non può permettersi di perdere.
