La Cgil teme che i “costi standard” siano un altro modo per tagliare la spesa sanitaria (Stefano Cecconi QS). Una preoccupazione fondata per tre ragioni:
• senza una strategia riformatrice con delle politiche apertamente definanzianti è difficile pensare ad essi come ad una misura di rifinanziamento della sanità;
• la loro logica è “induttiva” cioè generalizza condizioni particolari di spesa per uniformare le differenze di sistema che esistono a quelle condizioni, quindi tende ad appiattire e a ridurre una complessità irriducibile;
• obbediscono a logiche lineari e centralistiche e tendono a superare i sistemi di finanziamento ponderati che sia pur con molti limiti sino ad ora hanno tentato di interpretare i differenti fabbisogni regionali.
Diversamente dalla Cgil non credo che un generico benchmark sia risolutivo a evitare le contro indicazioni dei costi standard. Le sue tipologie sono tante e nessuno pone il problema di quella più adatta alla complessità sanitaria. Ma la questione di fondo è la sua finalità. In genere nelle politiche industriali il benchmark viene utilizzato per la reingegnerizzazione dei processi aziendali o per un miglioramento delle qualità dei prodotti o per individuare delle best practice da studiare e imitare. In sanità da quel che sembra esso sarebbe impiegato per calcolare con strumenti statistici dei costi. Ho il fondato timore che quello che pomposamente viene definito benchmark non sia altro che un raffronto ragionieristico tra bilanci più o meno in pareggio di Regioni scelte a cavolo.
Altra cosa sarebbe se il benchmark prevedesse un cruscotto di indicatori sulle best practice ciascuno con nome e metrica, che siano oggettivi, comprensibili, misurabili, rappresentativi di valori da sviluppare e estendere. Meglio ancora sarebbe se la scelta dei valori da confrontare e dei relativi indicatori di prestazione chiave (key performance indicators) fosse suffragata con una verifica di robustezza in cui le valutazioni fossero a loro volta sostenute da un metodo a punteggio (ad esempio l'analytic hierarchy process).
Per fare un buon benchmark le metriche devono essere uguali per tutte le Regioni oggetto del benchmark altrimenti salta la confrontabilità dei risultati. Escludere dalla confrontabilità le regioni del sud è molto grave perché vuol dire considerare certe metriche e non altre. Ma da quello che capisco in sanità il benchmark è un metodo “spannometrico” utilizzato per definire target finanziari più bassi.
La Cgil è l'unica voce “politica” a dichiararsi preoccupata.Tutti coloro che all'inizio erano perplessi se non contro (Regioni, alcuni economisti, sindacati, esperti Agenas, rappresentanti di partito) oggi sono disposti a bere l'intruglio. Il responsabile della sanità del PD, il mio amico Lionello Cosentino, sogna, una sanità veramente universalistica ma tace sull'universalismo alla rovescia che i costi standard rappresentano. Tace su una metodologia che in medicina introduce temerariamente l'idea che il costo della cura sia un fattore variabile da ridurre se si scosta troppo dagli standard, quindi per nulla in rapporto alle complessità e necessità del malato e della cura. Tace su una metodologia che si giustifica solo nell'ambito dei progetti di product costing, cioè nell'ambito della contabilità industriale.
Ma vediamo perché i costi standard per la sanità sono una fregatura:
• nella contabilità industriale essi sono uno strumento di controllo dell'efficienza aziendale, in sanità dove il controllo delle performance dipende da una moltitudine complessa di variabili essi sono impiegati come strumento di pianificazione al ribasso dei costi
• solitamente i costi standard, sono posti in relazione al budget per motivare gli operatori responsabili del raggiungimento o meno dello standard prescelto. In sanità gli operatori saranno le prime controparti dei costi standard. Meraviglia che a parte la Cgil gli altri sindacati, soprattutto dopo il recente sciopero dei medici, non dicano niente. Eppure non vi è dubbio che le prassi professionali ob torto collo dovranno adattarsi ai costi standard;
• in sanità essi non sono costi effettivi calcolati in sede consuntiva cioè dei costi analitici esatti ma semplicemente “approssimativi tetti di spesa” più tollerati da certe regioni meno tollerati da altre che recepiscono non il costo atteso nel futuro per produrre salute, ma la minore spesa attesa indipendentemente dalla salute prodotta.
Ma i problemi più seri sono collegati tutti alla complessità dei malati:
• i costi standard non tengono conto della percentuale di scarti, legata alla variabilità naturale del processo di cura e questo in sanità è un limite gravissimo;
• i costi delle cure per ragioni intuibili non possono essere standardizzati più di tanto e comunque devono prevedere dei margini di interpretazione perché soprattutto la variabilità dei malati costituisce un grosso fattore di complessità;
• il rischio è la “cura di Stato”;
• i costi standard decontestualizzano i costi dai bisogni e dall'organizzazione adatta a soddisfarli per cui salta tutto il discorso della territorialità, dell'umanizzazione, della personalizzazione delle cure, del prendersi cura, delle cure centrate, ecc.
Come tutti sapranno, il grande problema che i costi standard pongono sono gli scostamenti fra valori standard e valori effettivi. Nelle strategie industriali la “variance analysis”, assume un ruolo fondamentale di controllo delle performance ed indirizzo delle politiche correttive per il raggiungimento degli obiettivi produttivi. E in sanità? Cosa devono fare le aziende quando gli scostamenti sono giustificati dalle necessità delle cure? Siccome la maggior parte delle regioni avranno il problema degli scostamenti, cosa si pensa di fare?
Amara riflessione conclusiva: i costi standard sono ciò che ci propone un pensiero economico scadente che di sanità e di medicina non sa niente e pensa per la seconda volta, dopo le aziende manifatturiere, di rifilarci anche la contabilità industriale.
Ivan Cavicchi
