Un primo quesito: se alla fine del 2012 l’AIFA, con un comportamento assolutamente straordinario, non avesse contrastato il diffusissimo utilizzo dell’Avastin da parte degli oculisti italiani escludendolo dall'elenco dei farmaci rimborsabili da parte del Servizio Sanitario Nazionale (legge 648/96), oggi ci sarebbe stata la multa dell’Antitrust a Novartis e Roche?
Un secondo quesito: un’autorità come l’AIFA le cui funzioni di regolamentazione e di controllo hanno un impatto determinante e fondamentale sulla salute dei cittadini può sottrarsi dall’analizzare ed approfondire casi come quello fra i farmaci Avastin e Lucentis? Considerando le sue straordinarie responsabilità l’AIFA avrebbe dovuto prendere in mano la situazione e trovare soluzioni dirette esclusivamente alla tutela della salute pubblica e del diritto all'accesso alle cure da parte dei cittadini italiani?
Ma soprattutto: se questi comportamenti non sono attuati da un Organo come l’AIFA a chi ci si dovrebbe rivolgere per avere tutela?
Per rispondere ai quesiti occorre ricordare brevemente che la stessa AIFA nel 2007 (sotto la guida del Dott. Guido Rasi) aveva introdotto l’Avastin fra i farmaci rimborsabili dal S.S.N. (inserendolo nell’apposito elenco di cui alla legge 648/96). Una decisione assunta a seguito di un dettagliato intervento dell’allora Segretario della SOI – Dott. Matteo Piovella – in cui venivano ampiamente illustrati alla Agenzia sia l’evidente efficacia di Avastin nonché la sicurezza nell’uso. Questo ha consentito la rimborsabilità del farmaco e l’accesso alle cure da parte di tutti i cittadini sino a dicembre 2012.
Nel dicembre 2012 l’AIFA – a questo punto presieduta dal Dott. Luca Pani – a seguito della modifica del foglietto illustrativo (c.d. “bugiardino”) di Avastin da parte di EMA (European Medicinal Agency), ha deciso non consentire più tale rimborsabilità di Avastin: riducendone (se non eliminandone) sostanzialmente l’utilizzo. Sul punto, preme osservare che la decisione assunta dall’AIFA contrasta con quanto fatto da tutte le altre Agenzie europee le quali decisero di non dare alcun rilievo pratico alla segnalazione fatta dalla EMA: in altre parole, negli altri Paesi europei le modifiche prodotte dall’EMA non determinarono alcuna limitazione all’utilizzo di Avastin. Sinceramente, a tutt’oggi, non si riescono a comprendere le ragioni di tale esclusione.
Sul punto, il Dott. Pani sostiene che la limitazione all’uso di Avastin dipende da una ragione meramente normativa: considerando che l’Avastin è un farmaco off-label (cioè non iscritto per l’utilizzo oftalmologico), l’Agenzia ha dovuto adempiere a quanto previsto dall’art.1, quarto comma della legge 648/96 secondo cui i farmaci off-label possono essere utilizzati solo “qualora non esista valida alternativa terapeutica”. E la “valida alternativa terapeutica” sarebbe il Lucentis.
Ma se così è: per quale ragione l’Avastin non è stato escluso immediatamente non appena il Lucentis è stato ufficialmente autorizzato? Si ricorda che tale autorizzazione per il Lucentis è stata pubblicata sulla Gazzetta Ufficiale 130 del 7 giugno 2007.
Perché nonostante la presenza di una valida alternativa terapeutica l’AIFA del 2007 ha lasciato l’Avastin per tutto questo tempo?
Gli altri caposaldi su cui AIFA si poggia per giustificare le sue decisioni sono:
Punto uno: Avastin non era stato formulato per l’uso intravitreale (cioè, per essere iniettato nell’occhio)
Punto due: vi erano segnalazioni di “eventi avversi non oculari”
Punto tre: le complicanze non venivano segnalate dagli oculisti
Quanto al punto uno. Il fatto che Avastin non fosse formulato per l’uso intravitreale è una giustificazione assurda soprattutto se sostenuta da un Ente regolatorio che si occupa di farmaci: se Avastin fosse un farmaco formulato per l’uso intravitreale non sarebbe più un farmaco “off-label”, ma sarebbe un farmaco “on-label” quindi autorizzato e, pertanto, oggi non staremmo qui a disquisire. In sintesi, il flacone di Avastin contenendo 40 dosi per la cura degli occhi è evidente che non è – di per sé – pronto per l'uso intraoculare, ma deve essere adeguatamente frazionato: per capirci, gli oculisti non possono iniettare 40 dosi in un solo occhio!
Punto secondo. Sulla presunta pericolosità di Avastin si deve sottolineare che a dicembre 2012 – quando AIFA ha escluso Avastin dalla 648/96 – erano già stati pubblicati tre lavori scientifici importanti e, soprattutto indipendenti (cioè non sponsorizzati da aziende farmaceutiche: il CATT 1 dell’aprile 2011 e il CATT 2 e IVAN 1 del luglio 2012) che testimoniavano incontrovertibilmente che Avastin e Lucentis sono equivalenti per efficacia e sicurezza e, quindi, anche gli effetti avversi non oculari erano equivalenti. Più precisamente, il primo studio indipendente di confronto tra i due farmaci non evidenziava alcuna sostanziale differenza tra i due farmaci per il rischio di gravi eventi avversi non oculari.
Ora, non è nemmeno immaginabile che un ente regolatorio con le responsabilità di AIFA non fosse a conoscenza di questi dati scientifici provenienti dalla medicina basata sull'evidenza e relativi a problematiche di altissimo impatto sociale.
Punto terzo. Secondo AIFA gli eventi avversi da Avastin non venivano segnalati dagli oculisti. Per tale ragione, ha intrapreso una procedura assolutamente tortuosa richiedendo più volte alle Regioni di far pervenire le segnalazioni degli eventi avversi ma, per quanto emerso sino ad oggi, AIFA non ha ottenuto nulla: le volte che AIFA è stata chiamata a presentare i risultati di tale procedura di farmacovigilanza su Avastin, non è mai stata in grado di produrre alcun dato, nonostante le reiterate richieste. E’ evidente: non ha prodotto dati perché non ci sono dati da produrre.
Infine, AIFA richiama il fatto che Avastin e Lucentis “non sono identiche tra loro né da un punto di vista farmacologico, né strutturale perché Avastin è un anticorpo intero, mentre Lucentis ne è un frammento anticorpale, che ha emivita più breve e rimane in circolo meno tempo (2 ore contro circa 20 giorni)”.
Sul punto occorre essere molto chiari. La Società Oftalmologica Italiana non ha mai sostenuto che sono la stessa molecola bensì che Lucentis è il “frammento anticorpale” di Avastin e pur rimanendo in circolo 2 ore invece che 20 giorni presenta un’affinità per il VEGF almeno 10 volte maggiore di quella di Avastin e questa differenza di affinità e permanenza in circolo giustifica l’equivalenza di efficacia e di sicurezza dei due prodotti.
In sintesi Lucentis è molto aggressivo ma resta in circolo solo 2 ore, mentre l'Avastin è 10 volte meno violento e resta in circolo per 20 giorni: evidentemente le differenze fra i due farmaci alla fine si controbilanciano senza alcuna differenza sul piano clinico sia per efficacia che per sicurezza.
Certo che la differenza sul piano economico rimane: eccome se rimane!
Matteo Piovella
Presidente Società Italiana di Oftalmologia
