Ictus dopo attacco ischemico. Il rischio si riduce grazie a diagnosi accurate e prevenzione. Ma il merito va soprattutto alle stroke unit e ai centri specializzati

Studi condotti qualche anno fa hanno stabilito che il rischio di rimanere vittime di un ictus, entro tre mesi da un attacco ischemico transitorio (TIA) si aggira sul 12-20%. Per analizzare meglio i fattori eziologici, il profilo dei pazienti che afferiscono a centri dotati di stroke unit e i loro esiti un gruppo internazionale di neurologi, coordinato da Pierre Amarenco (dipartimento di neurologia e stroke center, Ospedale Bichat di Parigi) ha costruito un progetto ad hoc, il TIAregistry.org.
 
Per lo studio, nel periodo di tempo compreso tra il 2009 e il 2011, sono stati reclutati presso 61 centri in 21 nazioni , 4.789 pazienti, che avevano presentato un TIA o un piccolo ictus nell’arco della settimana precedente. Il 78,4% di loro è stato valutato da uno specialista in ictus nell’arco delle prime 24 ore dalla comparsa dei sintomi. Il 33,4% presentava un infarto cerebrale acuto, il 2,2% aveva almeno una stenosi extra o intra-cranica del 50% o più e il 10,4% presentava fibrillazione atriale.
 
I ricercatori hanno quindi provveduto a stimare il rischio ad un anno di ictus o di un outcome composito di ictus, sindrome coronarica acuta e mortalità per cause cardiovascolari. Sono stati inoltre valutati l’associazione del punteggio ABCD² con il rischio di stroke, i risultati degli esami radiologici e  le cause di TIA o stroke minori con il rischio di recidive di ictus nell’arco di un anno.
 
La stima ad un anno dell’outcome cardiovascolare composito è stata del 6,2%, mentre le stime relative alle percentuali di ictus a 2, 7, 30, 90 e 365 giorni sono state rispettivamente pari a 1,5%, 2,1%, 2,8%, 3,7% e 5,1%.
La presenza di infarti cerebrali multipli negli studi di imaging cerebrale, di aterosclerosi dei grossi vasi e uno score ABCD² di 6 o 7 sono risultati associati ad un rischio di ictus più che raddoppiato.
 
Gli autori concludono che il rischio di eventi cardiovascolari successivi ad un TIA in questo studio risulta nettamente inferiore a quanto riportato dagli studi precedenti. Il punteggio ABCD², i reperti agli studi di neuro-imaging e la presenza o meno di aterosclerosi dei grossi vasi sono d’aiuto nello stratificare il rischio di una recidiva di ictus a 1 anni, dopo un TIA o un ictus minore.
 
In un editoriale di commento a firma di Ralph Sacco (Dipartimento di Neurologia, Università di Miami) pubblicato sullo stesso numero del New England, l’esperto americano offre però una chiave di lettura a questa bella sorpresa e una call to action per fare sempre meglio in questo campo.
 
“I pazienti con sintomi neurologici sfumati possono sfuggire ai nostri sistemi di individuazione di un ictus acuto o per il ritardo dei pazienti nel recarsi dal medico, o perché il medico ritiene che non ci sia bisogno di un trattamento urgente. Queste opportunità perse sono ancora più preoccupanti visti gli incredibili progressi fatti nella qualità della prevenzione primaria e secondaria dello stroke, ivi compresi l’uso di farmaci antiaggreganti e anticoagulanti orali, un miglior controllo dell’ipertensione, della dislipidemia e del diabete; studi di neuro-imaging più accurati, un aumentato impiego di trombolitici e di trattamenti interventistici per lo stroke acuto e l’istituzione delle stroke unit”.
 
Se la rapidità della diagnosi e dei trattamenti hanno migliorato gli esiti dell’ictus, la valutazione urgente dei TIA o degli ictus minori, insieme all’impiego di terapie preventive, possono enormemente ridurre il rischio di ictus futuri.
 
Lo studio di Amarenco e colleghi ha riscontrato un minor rischio di ictus dopo un TIA o un ictus minore, rispetto a quanto atteso, ma lo studio è stato condotto presso i centri specializzati per la valutazione dei TIA all’interno dei quali vengono forniti tempestivamente trattamenti da specialisti in stroke. Questo a portato ad una stima del rischio di futuri ictus nei pazienti colpiti da TIA,  inferiore di almeno il 50% rispetto a quanto atteso sulla base degli studi precedenti; un dato questo che conferma i risultati di altri recenti studi e cioè che i tassi di ictus dopo un TIA o un ictus minore sono in calo.
 
“La prevenzione e il trattamento dell’ictus hanno fatto molta strada – scrive Sacco – e i risultati di questo studio dovrebbero indurre autorità sanitarie e decisori di strategie politiche ad apportare i necessari cambiamenti nei centri deputati al trattamento dei pazienti con ictus, al fine di erogare le cure più efficaci non solo ai pazienti con ictus, ma anche a quelli con TIA e stroke minori”.
I risultati di questo studio suggeriscono dunque l’utilità di creare unità specializzate per la cura dei pazienti con TIA o ictus minori, all’interno delle quali sia possibile effettuare rapidamente valutazioni diagnostiche e istituire trattamenti preventivi evidence-based da parte di specialisti in stroke, per ridurre il rischio di incorrere prima o poi in un ictus.
“I nostri pazienti e il pubblico – conclude Sacco – hanno diritto ad avere accesso a quanto di meglio possiamo offrire loro per prevenire l’ictus”.
 
Maria Rita Montebelli