C’era una volta il “18 politico”, a tutti lo stesso voto, bravi e somari, il minimo, la sufficienza. Mai piaciuto, da studente prima e da docente poi. Non credo fosse il metodo giusto per avere poi buoni laureati. Me l’ha ricordato la revisione del prontuario appena avviata dall’Aifa, quella che assegna a tutti i farmaci di gruppi “terapeuticamente assimilabili”, lo stesso prezzo, il minore.
Ma che vuol dire “raggruppamento di farmaci terapeuticamente assimilabili”, concetto nuovo e inesistente altrove? La legge parla di farmaci “autorizzati con indicazioni comprese nella medesima area terapeutica, aventi il medesimo regime di rimborsabilità, nonché il medesimo regime di fornitura”.
Il principio riconosciuto globalmente è invece quello delle “categorie omogenee”, la classificazione standard internazionale della farmacopea ufficiale controllata dall’OMS e detta ATC (Anatomical, Therapeutic, Chemical), prevista infatti dalla prima versione del decreto, poi invece emendata dalla neoconiata definizione di “assimilabili”.
Detto grossolanamente e con larga approssimazione, non si scorgono macroscopiche differenze tra le due modalità di classificazione. Se l’ATC si basa più sulle similitudini farmacologiche dei principi attivi la nuova dizione lo fa più sulle finalità di cura. Entrambe, qui la comune debolezza, non discriminano valutando per capacità ed efficacia terapeutica all’interno di ogni categoria/raggruppamento.
Le categorie omogenee ATC, essendo definite, concordate e validate dalla farmacopea internazionale e rilasciate dall’OMS sono immodificabili discrezionalmente secondo specifiche esigenze o finalità precipue, mentre i nuovi “raggruppamenti di assimilabili” sono autarchicamente stilati a discrezione dell’Aifa con lo scopo mirato di riclassificare i prezzi del prontuario.
Quindi, in sintesi, i “raggruppamenti di assimilabili” sono “assimilabili” agli “omogenei” ATC, ma mi pare in senso più estensivo, ovvero offrendo maggiore libertà di manovra all’Aifa d’inserire un farmaco in un raggruppamento o in un altro dal prezzo di riferimento diverso, oltrepassando così le invece non valicabili categorie ATC. La grande differenza, credo, sia proprio in questa discrezionalità di scopo.
Comunque, al di là della composizione dei gruppi, quelli “omogenei” internazionali dell’OMS o quelli “assimilabili” di via del Tritone, il principio di fondo della revisione del prontuario in atto resta lo stesso: assegnare a farmaci simili lo stesso prezzo, il più basso del rispettivo gruppo.
Da sempre in tutto il mondo, da noi anche prima del SSN pur con metodi diversi, il prezzo di rimborso di un farmaco ha sempre rispecchiato con buona approssimazione il suo valore clinico, economico e sociale, come canonico strumento mercato, dalla concorrenza al reinvestimento dei profitti.
Il suo appiattimento costituisce una sorta di antitesi, anzi nemesi, di ogni libero scambio di mercato, impensabile in altri settori. Senza scomodare troppo l’ontologia aristotelica delle categorie, non accade neanche tra le commodities, gas, luce, acqua, benzina, dove beni di diversi fornitori, pur essendo identici, costano diversamente. Figuriamoci in altri comparti produttivi.
Finora il prezzo di riferimento non era stato mai coincidente col prezzo finale del bene. Come per i nostri off patent o i “jumbo groups” tedeschi, il prezzo finale è deciso dal produttore “on top” al prezzo di rimborso di riferimento, mantenendo così la sua valenza competitiva.
Farmaci analoghi, per quanto simili, anzi omogenei o assimilabili, non sono identici, per caratteristiche intrinseche, efficacia e utilizzo, secondo la specificità della patologia o dei pazienti (età, sesso, condizioni generali, comorbilità, trattamenti concomitanti, ecc). Profili terapeutici magari somiglianti ma comunque differenti. Così come il loro profilo di “bene” economico e industriale è diverso, per materiali, costi di sviluppo, di produzione, ecc. (es.: “first in class” vs. “followers” o persino “me too”)
Differenze il cui riflesso nel prezzo ne determina, appunto, la corretta collocazione nel mercato (Marshall e Co.)“ Appiattendo” i prezzi su quello minimo, narra la dottrina economica, supportata in merito dalla “praxis” concreta, la competizione finisce con lo spostarsi sui volumi, portando a concorrere prevalentemente sulle quantità. Con due principali conseguenze discutibili.
La prima è che la spesa rischia di crescere per i maggiori volumi, inficiando così i risparmi attesi e alla base del provvedimento. La seconda è la maggiore spinta a pratiche promozionali e commerciali più aggressive, con tutti i rischi etici connessi (un “deja vù” che non rimpiangiamo) Detto brutalmente: meno qualificazione e più consigli per gli acquisti.
A mio avviso sarebbe più utile percorrere una strada opposta a quella di omologazione, selezionando e “delistando” alcuni e gratificando altri, secondo i rispettivi valori clinici, terapeutici ed economici (farmacoeconomia e HTA previste per l’Aifa dal Patto per la Salute, dove siete finite?), premiando selettivamente secondo merito (concetto questo storicamente poco praticato nello Stivale).
Per dirla col latinorum degli economisti, si è scelto d’intervenire ancora sull’efficienza tecnica del sistema, pur se già elevata e difficilmente migliorabile ulteriormente (prezzi e spesa già ai minimi, offerta adeguata e buona equità nell’accesso) anziché sull’efficienza allocativa, cioè remunerare selettivamente i più meritevoli in modo ragionato e di utilità prospettica.
Tuttavia così si scontenterebbero i non pochi esclusi, diverse industrie, probabilmente di più le nazionali minori, cosa nel breve dai riflessi negativi per occupazione e conto economico e probabilmente non gradita a questo Governo di particolare sensibilità (conf/farm)industriale.
Allora si è scelta l’altra strada, l’omologazione al ribasso, l’indifferenziazione del merito. Il “18 politico”, appunto. Quello che non produce buoni laureati. Chissà se ne ha preso qualcuno anche chi ha deciso questo modo di rivedere il prontuario.
Prof. Fabrizio Gianfrate
Economia Sanitaria
