Sono circa 200 milioni le persone che ogni anno si sottopongono ad un intervento chirurgico non cardiaco. Circa l’8% degli pazienti operati di età superiore ai 45 anni nei giorni successivi all’intervento presentano una complicanza cardio-vascolare importante, in primo luogo l’infarto. Questa complicanza spesso decorre in maniera inapparente, ma non per questo gli infarti perioperatori sono meno pericolosi: la mortalità a 30 giorni arriva al 10%. E’ generalmente accettato che alla base di questa complicanza ci sia l’attivazione piastrinica e la conseguente trombosi. Ma un ruolo importante può essere giocato anche dall’attivazione nervosa simpatica centrale, per la quale sono state già tentate strategie, quali la somministrazione di beta-bloccanti che riducono il rischio di infarto peri-operatorio, ma aumentano quello di ictus e di mortalità.
Muovendo da queste considerazioni, un gruppo di ricercatori della McMaster University (Ontario, Canada) ha organizzato il POISE-2 (Perioperative Ischemic Evaluation 2), un imponente studio clinico randomizzato con un disegno fattoriale 2×2, svolto in 23 Paesi del mondo. Sono stati arruolati 10.011 pazienti, con lo scopo di valutare separatamente l’efficacia e la safety di aspirina versus placebo e di clonidina versus placebo, nei soggetti a rischio di un evento vascolare peri-operatorio.
I risultati di questi due interventi di prevenzione sono stati entrambi negativi. I soggetti trattati con aspirina (200 mg prima dell’intervento, poi 100 g al giorno) non hanno presentato differenze nell’endpoint primario (infarto e mortalità) rispetto al gruppo di controllo; al contrario i sanguinamenti, anche importanti, sono stati molto più frequenti nei soggetti trattati con aspirina (4,6% contro il 3,8% del gruppo placebo). E’ noto che le emorragie rappresentano un fattore di rischio indipendente per infarto; dunque è anche possibile che l’aspirina data in prevenzione sia in grado di proteggere dagli infarti peri-procedurali, ma questo effetto verrebbe comunque annullato dagli infarti causati dalle emorragie. Altro punto da considerare è che il 65% dei soggetti operati era in trattamento con anticoagulanti in via preventiva. Gli autori concludono comunque che l’aspirina non rappresenta un intervento salva-vita in fase perioperatoria e che il momento ideale per riassumere questo antiaggregante è a distanza di 8-10 giorni dall’intervento chirurgico.
Negativi i risultati anche per l’altra presunta strategia preventiva, la clonidina un vecchio farmaco antipertensivo, che riduce l’attivazione nevosa simpatica centrale e in più ha anche effetti analgesici e antinfiammatori. Nel gruppo trattato con clonidina (0,2 mg/die per 72 ore, subito dopo l’intervento chirurgico) l’endpoint primario (infarto e mortalità) è risultato sovrapponibile a quello del gruppo di controllo; più numerosi sono invece risultati gli episodi di ipotensione clinicamente importante e di bradicardia nel gruppo trattato con clonidina.
Insomma, una strategia sicura ed efficace per prevenire gli infarti post-operatori resta ancora tutta da definire.
Maria Rita Montebelli
