Psicoterapia: efficacia dei trattamenti e valutazione degli esiti

Come è noto, i disturbi psichici interessano un'ampia parte della popolazione generale. In Italia, la prevalenza annuale è pari all'8%, ovvero ogni anno almeno 4 milioni di persone presentano un problema di salute mentale. Le stime riguardano soltanto i disturbi più comuni (disturbo depressivo maggiore e disturbi d’ansia); studi condotti in altri Paesi Europei hanno riscontrato prevalenze annuali pari al 15-20%. Oltre a riguardare moltissimi cittadini, i problemi di salute mentale rappresentano anche una delle principali fonti di disabilità e sofferenza nel mondo e, come evidenziato dall'Organizzazione Mondiale della Sanità, superiore alla maggior parte delle patologie somatiche.
 
La psicoterapia rappresenta  un intervento per la cura dei disturbi psichici la cui efficacia è stata ampiamente valutata attraverso numerosi studi. In base alle evidenze disponibili,  l'American Psychological Association definisce l'efficacia della psicoterapia come “robusta, con forte effetto complessivo e comparabile (o superiore) a molti interventi medici standard”. Gli effetti mediamente prodotti risultano ampi e clinicamente significativi, riguardano la maggior parte dei disturbi, sono duraturi (e il miglioramento prosegue anche a trattamento concluso) e richiedono nel tempo un numero ridotto di trattamenti addizionali. Più recentemente, una revisione della letteratura diffusa negli Stati Uniti dall'Agency for Healthcare Research and Quality ha evidenziato che i trattamenti non farmacologici hanno un'efficacia sovrapponibile ai farmaci antidepressivi di seconda generazione nella cura della depressione moderata e grave; tuttavia, questi ultimi risulterebbero associati a rischio di effetti avversi e di discontinuità nel trattamento.
 
I trattamenti psicoterapeutici non sono soltanto efficaci; come ampiamente documentato dalla ricerca scientifica, essi determinano anche un considerevole risparmio in termini di costi sanitari e di salute. Le evidenze disponibili circa il favorevole rapporto costo-efficacia della psicoterapia, hanno spinto l'Organizzazione Mondiale della Sanità a definire ingiustificata la riduzione dei fondi ed il conseguente limitato accesso alle cure psicoterapiche.
 
Di pari passo alla disponibilità dei risultati della ricerca, si è progressivamente diffusa l'esigenza di integrare la pratica basata sulle evidenze scientifiche (evidence-based-pratice) con le evidenze basate sulla pratica (practice-based-evidence), ovvero il bisogno di disporre di risultati ottenuti non soltanto in condizioni ambientali ideali e su gruppi di pazienti accuratamente selezionati (come avviene nel caso degli studi di efficacia) ma anche di valutazioni effettuate in contesti caratterizzati da utenza eterogenea e multiproblematica, come quella che accede ai Servizi di comunità.


 


La valutazione degli esiti e del rapporto costo-efficacia nella pratica routinaria dei Servizi, viene considerata condizione necessaria anche nel  documento prodotto dalla Commissione Europea nel 2015 sull’erogazione dei trattamenti psicoterapici nei differenti Paesi Europei. Valutare gli effetti dei trattamenti e valutare gli esiti degli interventi risponde anche alla necessità di definire modelli organizzativi efficienti e di rendicontare attività e risultati ai diversi attori coinvolti: ai cittadini si tratta di fornire trasparenza relativamente ad esiti e benefici dei trattamenti; per il management sanitario, la valutazione degli esiti si traduce in oggettive informazioni riguardanti efficienza, appropriatezza e qualità degli interventi.
 
Gli scopi e i vantaggi concreti derivanti dalla valutazione degli esiti sono stati ben sintetizzati in un documento del National Health Service del 2005 che li articola in 4 livelli. Il primo consiste nella valutazione del paziente tramite strumenti clinici appropriati ed accettabili; il secondo corrisponde al monitoraggio dei dati e alla definizione del profilo del Servizio; al terzo livello le valutazioni producono informazioni per la gestione del Servizio, per operare scelte riguardanti la destinazione delle risorse e per il miglioramento delle pratiche mentre, al quarto livello, le informazioni sull'esito possono essere utilizzate per il confronto tra Servizi identificando standard regionali o nazionali.
 
Il “gold standard” tra gli strumenti per la valutazione dei trattamenti nei servizi che erogano interventi psicoterapici è il Clinical Outcomes in Routine Evaluation-Outcome Measure (CORE-OM). Lo strumento è stato validato in italiano ed ha contribuito alla progressiva diffusione, anche nel nostro Paese, di una cultura della valutazione degli esiti.
 
Ciononostante, in Italia sono ancora pochi i Servizi del SSN che valutano gli esiti degli interventi psicoterapeutici.  Nell'Azienda Sanitaria di Modena, il servizio di Psicologia Clinica e del Dipartimento di Salute Mentale ha adottato l’applicazione sistematica del Core-OM nella valutazione  re e post trattamento. Le valutazioni effettuate nel triennio 2012-2015 confermano gli effetti positivi riportati in letteratura. Da un punto di vista organizzativo, tali valutazioni hanno permesso di ottenere informazioni necessarie per ridurre i tempi di attesa e ottimizzare l'impiego delle risorse nei percorsi di cura.
 
Anna Saltini, Elisa Bergonzini, Daniela Rebecchi, Fabrizio Starace


Dipartimento Salute Mentale Ausl di Modena