Gentile Direttore,
abbiamo letto con interesse la lettera sulle problematiche regolatorie legate a Omalizumab di Asero e Polillo sulla quale occorre fare talune puntualizzazioni.
Punto primo. Nella lettera si sostiene che al momento della prima concessione di rimborsabilità anno 2015 “il trattamento è stato introdotto “a tempo”, con una durata massima di 12 mesi”. Gli RCT registrativi ASTERIA I e ASTERIA II e GLACIAL, che avevano confrontato la terapia di add-on con Omalizumab (OMA) alla posologia registrata (300 mg ogni 4 settimane per un totale di 6 somministrazioni) con placebo, avevano tutti durata non superiore alle 24 settimane (GLACIAL e ASTERIA I 24 settimane e ASTERIA II dodici settimane).
Nessuno degli RCT registrativi prevedeva il ritrattamento con OMA, quindi la limitazione temporale appariva in linea con le evidenze. Interessante è la valutazione del 2015 del NICE (TA NICE 2015] Omalizumab for previously treated chronic spontaneous urticaria. NICE Technology appraisal guidance. Published: 8 June 2015 nice.org.uk/guidance/ ta339) che prevede l’interruzione del trattamento prima della quarta somministrazione in caso di non risposta o al termine di un ciclo (6 dosi) se si è ottenuto il controllo della sintomatologia. E’ prevista la risomministrazione in caso di ricaduta.
Valutazioni a nostro avviso molto simili a quelle prese da AIFA.
Punto secondo. Le Linee guida citate (Zuberbier T, et al. The international EAACI/GA²LEN/EuroGuiDerm/APAAACI guideline for the definition, classification, diagnosis, and management of urticaria. Allergy 2022; 77: 734-766) sono state pubblicate nel 2022 come update della precedente edizione del 2018, anno in cui veniva pubblicata un analisi preliminare dei dati dello studio XTEND CU che indicavano il mantenimento del beneficio sul controllo dei sintomi nei pazienti responder in cui viene proseguito il trattamento con OMA.
Criticare una decisione di AIFA risalente all’anno 2015 sulla possibilità o meno dei ritrattamenti oltre l’anno, facendo riferimento a linee guida successive, appare metodologicamente scorretto in quanto la letteratura scientifica non era ancora matura. In merito alle predette LL.GG, riteniamo almeno discutibile l’indipendenza della fonte citata: basti pensare che quasi 4 autori su 10 delle LG dichiaravano conflitti d’interesse di tipo finanziario (38,7%).
Punto terzo. Nella lettera si critica la necessità della sospensione nei pazienti responder dopo un ciclo di 6 somministrazioni. Si ricordano i risultati positivi ma soprattutto il disegno dello studio OPTIMA (Sussman G et al. J Allergy Clin Immunol Pract 2020), RCT multicentrico, in aperto, non comparativo condotto in 314 pazienti adulti con CSU grave che rimanevano sintomatici nonostante il trattamento con gli antiH1.
OPTIMA ha valutato tra l’altro se il ritrattamento con OMA, nei pazienti responder in cui la sintomatologia si era ripresentata con la stessa gravità dopo un periodo di sospensione di 8 settimane dopo il 1° ciclo, era in grado di riottenere il controllo dei sintomi. Anche in questo caso le decisioni regolatorie sembrano in linea con le evidenze scientifiche.
Punto quarto. In merito all’eventuale aumento di dosaggio, off-label in questo caso, si fa riferimento a una revisione narrativa (Metz M, Vadasz Z, Kocatürk E, Giménez-Arnau AM. Omalizumab Updosing in Chronic Spontaneous Urticaria: an Overview of Real-World Evidence. Clin Rev Allergy Immunol. 2020 Aug;59(1):38-45) che ha indagato detta possibilità, reperendo a supporto dell’ipotesi case report, studi di coorte prospettici e retrospettivi e quindi studi non riconducibili al gold standard dell’evidenze scientifiche.
Punto quinto. In un contesto di risorse finite (art. 81 della Costituzione) e garanzia della tutela della salute (art. 32 della Costituzione), risulta anacronistico criticare la prescrizione tramite i registri di monitoraggio e definire la redazione di un PT online “molto costoso in termini di tempo”, considerando che gli stessi registri sono strumenti di goverance farmaceutica atti a garantire appropriatezza prescrittiva e uniformità a livello nazionale.
Ovviamente, ogni strumento è migliorabile, ma voler criticare uno strumento efficace e rodato da anni di utilizzo semplicemente sulla criticità del timing di inserimento della prescrizione che differiscono di qualche giorno rispetto alle LL.GG. appare come una critica gratuita e poco costruttiva.
Ricordiamo che in questi casi basta usare il buonsenso, chiedendo se del caso una modifica ad AIFA.
Punto sesto. Leggiamo “Andrebbe finalmente preso atto che i medici non si divertono a prescrivere i farmaci biologici (in questo caso nemmeno costosi), e dovrebbero essere gli unici attori in grado di decidere se un trattamento può essere sospeso, proseguito, aumentato o ridotto di dosaggio”.
Qui si ricade nell’annosa diatriba tra libertà prescrittiva e rimborsabilità di un trattamento. Occorre ricordare, che esistono limiti e vincoli (anche deodontologici) imprescindibili per garantire l’universalismo del SSN. Constatiamo con amarezza che nella lettera emerge una visione medicocentrica, unita ad un sotterranea voglia di deregulation che non tiene conto di una visione d’insieme del servizio sanitario italiano, volto a garantire i migliori trattamenti disponibili a fronte di evidenze scientifiche robuste.
Per descrivere la nostra sensazione alla lettura della predetta lettera potrebbe calzare a pennello il vecchio slogan “vietato vietare”, purtroppo non nell’accezione sessantottina, ma nella ben più triste e recente versione degli anni 80-90 del secolo scorso.
Vincenzo Signoretta
Dirigente Farmacista AUSL Imola
Cataldo Procacci
Dirigente Farmacista AUSL BAT
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