Gentile Direttore,
la gestione nazionale e regionale del Sistema Sanitario oramai da diversi anni e con diversi Governi ed Amministrazioni regionali si caratterizza con vera e propria immobilità di opinioni e di azioni su alcuni temi critici che si possono rappresentare in due ambiti globali:
A) la evidente urgenza di rivedere la strutturazione nazionale, regionale ed aziendale del SSN che hanno mostrato abbondantemente la propria complessiva inefficacia rispetto alle speranza di miglior funzionamento dei servizi verso i bisogni dei cittadini Lampante è l’inefficacia a comprendere e fronteggiarne i mutamenti anche utilizzando nuove potenzialità gestionali e tecnologiche , l’ inefficacia a contenere e meglio investire le risorse dedicate dallo Stato a questo essenziale pilastro della Comunità. E nel fratempo il Ministero ipotizza un lo smembramento della rete nazionale degli ospedali con il distacco dai flussi territoriali con con lo scopo evidente di offrire ad alcuni di questi nuovi finanziamenti.
B) La incapacità più recente ma clamorosa di ben utilizzare le indicazioni ed i fondi del PNRR come occasione fondamentale per affrontare il problema della costruzione di un Sistema Territoriale di protezione sanitaria per i cittadini (ed in particolare per fragili, anziani e disabili) che dia risposte corenti alla necessaria riorganizzazione del SSN in generale e contemporaneamente applichi le indicazioni internazionali che da tempo il nostro Paese ha fatto proprie con specifiche Leggi rispetto ai Diritti di tutela della Salute dei Cittadini.
Basti pensare ai tempi biblici che Ministero e Regioni sprecano per la revisione di norme e documenti piccoli e grandi (ad es. LEA, Decreti, Protocolli, Convenzioni…) facendo si che quando pure si giunge alla “nuova versione” essa è già stata ampiamene superata dai fatti. Oppure al dibattito confuso e privo di verità e concretezza che abbraccia tutti i rappresentanti del Parlamento e del Governo a fronte del peggioramento di tutto il Sistema Sanitario. Nel contempo si moltipicano nelle Università le professioni più o meno necessarie alla vera tutela della Salute ma forse più utili all’ampliamento del “mercato” sull’esempio di altri Paesi privatistici, non si affrontano con serietà i temi di evoluzione e coordinamento delle Professioni essenziali per il SSN ne si definiscono compiti e responsabilità per offrire occasioni attrattive a questi professionisti per collaborare nel SSN.
Si persevera a valutare tutti questi problemi con la lente delle diverse opinioni politico-ideologiche evitando appunto con grande perseveranza di comprendere aspetti tecnico-organizzativi e dati epidemiologici e scientifici oramai consolidati che in altri Paesi anche europei sono già applicati. Quindi appare chiaro che lo scopo è solo lo scontro delle parti politiche e non certamente la soluzione dei problemi sempre più gravi del Sistema Sanitario. Ovviamente la responsabilità maggiore è di chi oggi ha la responsabilità di Governo a Roma e nelle Regioni, senza sottovalutare le responsabilità precedenti perché tutti sappiamo che questa tragica situazione viene da decenni di sprechi e mala-gestione politica : una mala gestione che nei criteri generali pare proseguire senza particolari cambiamenti anche cambiando il colore politico. Peraltro il cambiamento dei diversi colori politici almeno in parte deriva dalla richiesta dei cittadini-elettori di vedere risolti dai diversi livelli di governo anche i problemi della Sanità che purtropo non avviene.
La questione del servizio sanitario da realizzare nel territorio è il punto critico sempre più grave , complesso ma al tempo stesso fondamentale per fronteggiare le criticità a molteplici livelli: Si affronta la questione della riorganizzazione della Medicina di Base e delle Cure Primarie pensando solo alla Libera Professione o Dipendenza dei Medici: Dipendenza che sta oggettivamente fallendo per tutte le professioni anche dentro gli ospedali che per decenni su essa si sono sviluppati. Accanto a questo fatto non si considera minimamente i dati scientifici che mostrano la sostanza della efficacia del rapporto personale che la medicina di base deve poter offrire ai cittadini e che è stata la chiave nei decenni della qualità del nostro servizio sanitario “diffuso” (vedi contributo recente su QS del prof. Cricelli ). Si chiacchiera di grandi nuove assunzioni nella Case della Comunità di professionisti ed operatori : quali risorse economiche, quali professionisti (che peraltro non ci sono sul mercato ) a fare cosa ? E poi si propone solamente di trasferire gli ambulatori specialistici già esistenti ad es. in ospedale in queste nuove strutture per non lasciarle deserte creando tra l’altro problemi organizzativi ad Ospedali, Professionisti ed ai Cittadini ma non aggiungendo assolutamente nulla di efficace.
Si parla di crisi dei P.S. dopo averne chiusi centinaia negli anni (senza risparmiare nulla perché non sono stati riorganizzati gli Ospedali per non scontentare la “politica” locale ) e quindi aver costretto tutta la domanda a concentrarsi nei rimanenti . Su questo tema non si affrontano problemi di migliore organizzazione interna degli ospedali e si colpevolizza la medicina territoriale che però non è mai stata chiamata seriamente, con compiti e organizzazione adeguata, a far fronte non certo alle Emergenze vere ma alle Urgenze cliniche che debbono esser inquadrate in una conoscenza dei pazienti per le loro patologie e per le loro condizioni di vita e relazioni sociale. La distinzione tra questi due ambiti è evidente a tutti ma si continua a parlare e scrivere di “Emergenza-Urgenza” come un problema unico. Sempre solo per cercare colpevoli si parla di Liste di attesa pensando che la soluzione possa esser burocratica-informatica senza affrontare il tema elementare della quantità di offerta che non deve esser solamente specialistica ma in gran parte collegata alle Cure Primarie. Si propongono soluzioni per le cure primarie con una riforma della medicina territoriale che al tempo stesso propone cose errate ( ed irrealizzabili per fortuna ) presentandole ideologicamente come “rivoluzionarie” e vanifica invece potenzialità di confronto e collaborazione ampliando l’efficacia già esistente nei fatti . Si potrebbe proseguire in un lungo elenco di aspetti che evidenziano l’immobilismo dei decisori a tutti i livelli e la loro perseveranza colpevole negli errori autoreferenziali ,senza accogliere mai riflessioni critiche che arrivano da tempo da tutto il mondo dei tecnici su temi sanitari e socio-economici.
Solo un ultimo esempio direi “lampante” di questo immobilismo culturale e politico che viene dalle recenti indicazioni AGENAS sul funzionamento della Case di Comunità che è solo la polverosa riedizione con etichette diverse di antichi Poliambulatori che esistevano (persino ai tempi di Inam ed Enpas) come se i bisogni reali della popolazione fossero gli stessi. Nessuna seria riflessione sulla enorme e crescente problematica di persone fragili, anziane, croniche e disabili che sono proprio quelle che debbono e possono esser seguite e trattate nel territorio ed a domicilio, per in tal modo trovare efficacia nel loro miglioramento di Salute e nello stesso tempo non esser costrette a rivolgersi inutilmente agli ospedali.
In questo quadro può avere grande importanza la urgente riorganizzazione della ADI che pure è uno degli indicatori dei finanziamenti del PNRR. Sul piano formale, il target per i finanziamenti è stato raggiunto e superato: circa 1,5 milioni di over 65 presi in carico, pari a oltre il 10% della popolazione anziana. Un risultato che, letto superficialmente, suggerirebbe un rafforzamento del sistema. Ma un’analisi più attenta rivela un fenomeno opposto: l’estensione della copertura è avvenuta a scapito dell’intensità e della qualità dell’assistenza. Il dato più critico riguarda infatti la drastica riduzione dell’intensità media: circa 14 accessi annui per paziente, un valore lontanissimo dagli standard europei, che si attestano tra le 200 e le 250 ore annue proprio per la presa in cura dei pazienti complessi.
Parallelamente, si registra un aumento significativo delle prese in carico “brevi” e prestazionali, spesso esaurite in uno o pochi accessi, ed una forte contrazione delle cure integrate nel Piano Assistenziale Individualizzato. La ADI non può esser collegata solo a questioni socio-assistenziali ma invece ben integrata nella Cure Primarie mettendo i medici in condizione di organizzare cure e seguire nel tempo l’evoluzione anche a domicilio dei soggetti appunto anziani e disabili. Deve quindi esser strutturata non certo per accessi occasionali, sporadici e brevissimi ma per interventi (quando necessario tecnologicamente supportati a distanza dai medici) anche complessi ed inseriti in Progetti Riabilitativi e Piani di Cura. Questo già avviene in alcuni Paesi europei che presentano appunto statistiche di ore e qualità di interventi molto superiori. E questo sarebbe un pilastro essenziale per le Case di Comunità che debbono funzionare specialmente se riescono ad “uscire” dalle mura per lavorare a domicilio e nella comunità per realizzare una rete di servizi multidisciplinari proprio per i bisogni di cronicità e disabilità più complessi e per fronteggiare le crescenti fragilità multidimensionali.
Auguriamoci che qualcuno possa esser “folgorato sulla via di Damasco”, oppure sulla esigenza di rispondere ai controlli europei sui finanziamenti PNRR e questo provochi un virtuoso ripensamento su molte di queste problematiche.
Alessandro Giustini
