Gentile Direttore.
valorizzare tutte le professioni sanitarie significa integrarne le competenze, non confonderne ruoli e responsabilità. Nella riabilitazione occorre tornare a parlare di diagnosi, presa in carico, Progetto Riabilitativo Individuale e percorsi di cura, superando la logica della semplice sommatoria di prestazioni.
Nel dibattito sulla sanità sembra ormai inevitabile parlare di nuove competenze, nuovi modelli organizzativi, accesso più rapido alle prestazioni e superamento di alcuni tradizionali confini professionali.
È un confronto necessario. Ma forse stiamo cominciando dalla domanda sbagliata.
Prima di chiederci chi possa fare una determinata prestazione, dovremmo chiederci se quella prestazione sia davvero necessaria, appropriata e inserita nel percorso corretto per quella specifica persona.
Perché la velocità di accesso è importante. Ma la velocità, da sola, non è qualità delle cure.
Una prestazione facilmente accessibile ma non appropriata non riduce necessariamente una lista d’attesa: può alimentarla. Può occupare spazi assistenziali, generare ulteriori accertamenti, ritardare una diagnosi e sottrarre risorse a chi di quella prestazione ha realmente bisogno.
Ed è proprio qui che torna centrale una parola forse meno accattivante di altre, ma fondamentale per qualsiasi sistema sanitario moderno: appropriatezza.
Prima della prestazione viene il bisogno di salute
Ogni percorso sanitario dovrebbe partire dalla corretta valutazione del bisogno della persona.
Un dolore lombare, una limitazione articolare, una difficoltà nel cammino o un deficit funzionale non sono, di per sé, una diagnosi.
Sono manifestazioni cliniche che devono essere interpretate.
Dietro un sintomo apparentemente banale possono esserci condizioni molto diverse tra loro, che richiedono interventi completamente differenti. Per questo la valutazione clinica, la diagnosi, la prognosi e l’indicazione terapeutica non rappresentano passaggi burocratici frapposti tra il cittadino e una prestazione.
Sono garanzie di appropriatezza e sicurezza.
Questo principio diventa ancora più importante quando si parla di accesso alle prestazioni finanziate dal Servizio Sanitario Nazionale. Il problema non può essere semplicemente aumentare il numero dei possibili accessi o dei possibili prescrittori: occorre assicurarsi che le risorse disponibili vengano utilizzate sulla base di un bisogno di salute correttamente individuato.
L’appropriatezza tutela quindi due volte: tutela il cittadino da percorsi inutili o sbagliati e tutela il Servizio Sanitario da un utilizzo improprio delle risorse.
Valorizzare le professioni non significa renderle intercambiabili
Le professioni sanitarie sono profondamente cambiate negli ultimi decenni.
Sono cresciuti formazione universitaria, conoscenze, autonomia e specializzazione. È un’evoluzione positiva che deve continuare e che può migliorare sensibilmente l’assistenza.
Ma valorizzare una professione non richiede di sovrapporla a un’altra.
Medici, fisioterapisti, terapisti occupazionali, logopedisti, infermieri e gli altri professionisti della salute possiedono competenze differenti e complementari. Proprio perché tutte queste competenze sono necessarie, devono essere riconoscibili le rispettive responsabilità.
È una questione di organizzazione, sicurezza e trasparenza nei confronti del cittadino.
La vera multidisciplinarietà non nasce dall’indistinzione dei ruoli. Nasce, al contrario, dalla capacità di mettere professionalità diverse intorno allo stesso paziente, sapendo con chiarezza chi valuta, chi diagnostica, chi indica il trattamento, chi realizza i diversi programmi e chi ne verifica gli esiti.
Anche le parole contano
In questa evoluzione occorre prestare attenzione anche alla terminologia utilizzata.
Parole come “diagnosi”, “prescrizione”, “trattamento”, “presa in carico” o “progetto riabilitativo” non possono assumere significati differenti a seconda di chi le utilizza, soprattutto quando vengono comunicate al cittadino.
Il cittadino deve poter comprendere immediatamente a quale professionista si sta affidando, quale sia la natura dell’atto che viene compiuto e chi ne assuma la responsabilità.
Una terminologia ambigua non aumenta l’autonomia professionale di nessuno. Aumenta soltanto la possibilità di equivoci.
E in sanità gli equivoci possono avere conseguenze.
In riabilitazione il problema è ancora più evidente
La Medicina Fisica e Riabilitativa rende tutto questo particolarmente evidente perché la riabilitazione, per sua natura, è multidisciplinare.
Ma multidisciplinare non significa frammentata.
La persona con disabilità o limitazione funzionale non dovrebbe essere considerata come destinataria di una serie di prestazioni indipendenti: dieci sedute di una terapia, dieci di un’altra, un ulteriore ciclo e poi eventualmente un altro ancora.
Una persona non è una somma di prestazioni.
Ha una patologia, una condizione funzionale, comorbilità, bisogni, aspettative, obiettivi e un proprio contesto familiare e sociale.
Per questo il modello corretto è quello della presa in carico riabilitativa.
Occorre valutare la persona, definire il bisogno, formulare una prognosi funzionale, individuare obiettivi realistici, scegliere gli interventi più appropriati, stabilire tempi e setting, verificarne periodicamente i risultati e modificare il programma quando necessario.
È questa la funzione del Progetto Riabilitativo Individuale e dei programmi che da esso derivano.
Non è un’invenzione recente, è la stessa impostazione sulla quale da anni si fondano gli atti nazionali di indirizzo della riabilitazione.
Eppure troppo spesso continuiamo a organizzare e remunerare la riabilitazione attraverso la logica della singola prestazione.
È una contraddizione che prima o poi dovremo affrontare.
Dal “quanto facciamo” al “perché lo facciamo”
Forse è questo il vero cambiamento culturale di cui oggi abbiamo bisogno.
Non discutere soltanto quante prestazioni erogare, ma perché le stiamo erogando.
Non chiedere soltanto chi può fare cosa, ma quale sia il percorso più appropriato per quella persona.
Non misurare solamente il numero delle sedute, ma gli obiettivi raggiunti e gli esiti ottenuti.
E soprattutto non contrapporre le professioni.
Il medico specialista in Medicina Fisica e Riabilitativa ha una propria responsabilità clinica; il fisioterapista, il logopedista, il terapista occupazionale, l’infermiere e gli altri componenti del team esercitano le rispettive competenze professionali. È precisamente dall’integrazione di queste competenze, e non dalla loro sovrapposizione, che nasce una buona riabilitazione.
La chiarezza delle responsabilità non riduce l’autonomia professionale: la rende più forte e più sicura.
Una sanità moderna non deve scegliere tra accessibilità e appropriatezza
Le difficoltà del Servizio Sanitario Nazionale sono evidenti: carenza di professionisti, liste d’attesa, crescita della domanda, invecchiamento della popolazione e aumento delle cronicità e delle disabilità.
La risposta, però, non può consistere semplicemente nell’accorciare i percorsi eliminandone i passaggi clinici.
Dobbiamo certamente semplificare ciò che è burocratico.
Ma non dobbiamo confondere la burocrazia con la medicina.
Una valutazione clinica appropriata non è un ostacolo all’accesso alle cure. È ciò che consente di indirizzare il cittadino verso la cura giusta.
Ed è probabilmente questa la sfida che attende anche la riabilitazione italiana: passare definitivamente da una sanità che contabilizza prestazioni a una sanità che costruisce percorsi, misura risultati e si assume responsabilità.
Come Associazione Nazionale Fisiatri riteniamo che su questi temi sia necessario un confronto aperto con le Istituzioni e con tutte le professioni sanitarie.
Per difendere qualcosa di molto importante: l’appropriatezza delle cure e la sicurezza delle persone che a quelle cure si affidano.
Mauro Piria – medico fisiatra – Segretario Nazionale ANF (Associazione Nazionale Fisiatri – Aderente CIMO)
Valeria Coco – medico fisiatra – Consigliere Nazionale ANF (Associazione Nazionale Fisiatri – Aderente CIMO)
