Gentile Direttore,
tutti vorremmo essere curati con intelligenza, oltre che con scienza e coscienza. Però definire l’intelligenza in modo pratico e non secondo una categoria dello spirito è difficile. Carlo M. Cipolla, storico dell’economia, la definiva come la capacità di fare un’azione utile per sé e per gli altri. La contrapponeva alla stupidità in cui chi compie l’azione danneggia sé stesso e gli altri. Siamo tutti un po’ autoreferenziali nel ritenere intelligenti le nostre azioni e meno intelligenti se non stupide quelle degli altri. Tuttavia, l’intelligenza vera non è ciò che si sa, ma ciò che si fa quando non lo si sa, la capacità di trovare soluzioni nuove utili per sé e per gli altri, procedendo per tentativi ed errori.
Il dibattito contemporaneo sulla sanità oscilla costantemente tra il concetto “il paziente al centro” e le necessità di “cure intelligenti”. Entrambi spesso rimangono enunciati pieni di significato morale ma privi di fattualità e concretezza, spesso cavalcati per ottenere mero consenso politico o per speculazione tesa al profitto economico, alla visibilità mediatica, al prestigio accademico o puro esercizio dell’ingegno di cittadini analfabeti funzionali, privi di qualsiasi alfabetizzazione sanitaria per costruire qualcosa di utile che non sia semplice populismo sanitario e infantilismo decisionale.
Gli incentivi di mercato premiano ciò che si vende piuttosto quello che è clinicamente rilevante ed interpreta i medici come fornitori di servizi che rispondono alla domanda, alla soddisfazione, alla concorrenza e al fatturato. La logica gestionale considera i medici come manodopera organizzata il cui lavoro dovrebbe essere standardizzato, misurato e ottimizzato; definiscono l’appropriatezza e gli standard e ogni deviazione viene considerata un fallimento. Le piattaforme tecnologiche inquadrano i medici come esperti capaci di interpretare gli algoritmi, l’evidenza scientifica e la conseguente assunzione di responsabilità che virano inevitabilmente verso la medicina difensiva.
Non esiste una cura intelligente a priori. Esiste solo una scommessa individuale condizionata dalla probabilità statistica scelta e governata dal caso. Bisogna prendere atto che decidere la diagnosi, la prognosi e la cura di una malattia è intrinsecamente una scommessa anche se parliamo di evidenza, appropriatezza, linee guida e protocolli.
Il grande matematico e statistico Bruno de Finetti evidenziava come il rischio clinico non è una equazione oggettiva e astratta, ma un grado di fiducia che si assegna ad un evento in condizioni di incertezza. In questa cornice l’unico vero e legittimo scommettitore non può che essere il paziente in quanto è solo lui il titolare della sofferenza del suo corpo, mente, anima, colui che rischia la propria pelle e la propria vita. Lui quindi dovrebbe decidere con una scommessa ragionata, coerente, responsabile, secondo le raccomandazioni di de Finetti, il ragionamento bayesiano e la curva normale di Gauss basandosi su alcune probabilità a priori messe a disposizione dall’intelligenza umana del medico e quella artificiale della macchina come l’evidenza e l’appropriatezza, quella delle possibilità assistenziali concrete dell’amministratore, quella della credenza e preferenza del paziente con i suoi personali valori etici, religiosi, culturali e l’azzardo che rappresenta la quota di rischio biologico ed esistenziale che il paziente decide di accettare anche in assenza di prove di efficacia.
Per evitare l’autoreferenzialità in cui ciascun attore pretenderebbe di imporre la propria “intelligenza” e la propria scommessa sul destino altrui è necessario mappare i ruoli funzionali di ognuno. Medico, intelligenza artificiale e amministratore devono essere responsabili della loro prestazione agendo a regola d’arte, con prudenza, diligenza, perizia, fornendo calcoli probabilistici e analizzando pattern complessi, definendo i limiti di bilancio e le risorse cliniche. Influenzano la decisione del paziente ma non sono assolutamente responsabili della scommessa di salute che spetta al paziente che ne è l’esclusivo titolare in quanto decide secondo le probabilità a priori oltre che secondo evidenza e appropriatezza, secondo il proprio personale azzardo e le proprie credenze sulla propria pelle.
Non possono esserci scommettitori surrogati per la sofferenza e la dignità della persona. Il consenso informato è quindi uno strumento fondamentale per delineare e responsabilizzare la prestazione professionale ma non per legittimare la decisione. Il paziente riconosce la complessità e l’incertezza della scienza, la probabilità del risultato governata dal caso e ne accetta la responsabilità liberandosi del suo infantilismo decisionale, del populismo sanitario del tutto a tutti e del professionismo del contenzioso che alimentano la medicina difensiva.
Medico ed intelligenza artificiale non devono decidere ma devono aiutare il paziente nella scommessa. Il fine vita rappresenta il caso emblematico di questo modello. È il momento in cui l’accanimento terapeutico o la burocrazia rischiano di espropriare il malato della sua ultima scommessa: il significato del proprio tempo rimasto. I recenti movimenti legislativi a livello regionale dimostrano che l’intelligenza amministrativa sta finalmente organizzando i percorsi logistici per garantire i mezzi e i tempi della scelta, lasciando che sia il paziente l’unico sovrano del proprio distacco.
Mercato e Stato non sono contrapposti. Scelta e responsabilità individuale nel Mercato, diritti, doveri appropriatezza ed evidenza nello Stato. La sostenibilità economica si dovrebbe reggere su un’equazione lineare e priva di ipocrisie: “Se ti rivolgi al mercato scegli tu e paghi tu; se ti rivolgi al Servizio Sanitario sceglie il medico secondo evidenza e appropriatezza e paga lo Stato secondo le risorse disponibili”. Il populismo sanitario fallisce quando promette al paziente la logica del mercato con i soldi dello Stato, privandolo della sua autonomia e della sua capacità di scelta, favorendo l’infantilismo decisionale.
L’intelligenza umana non è una tecnologia, ma deve servire alla “custodia della persona umana nel tempo della intelligenza artificiale” come suggerisce Papa Leone. Pur con tutti i suoi limiti e il rischio intrinseco di scivolare nella stupidità, l’intelligenza umana deve continuare a governare questi processi integrata con quella artificiale in una auspicabile intelligenza aumentata, che, soprattutto nel campo della salute può concretamente aiutare medico e scienziato a fare meglio, liberandoli dal nozionismo e ottimizzando i tempi di cura.
Affidarsi completamente alla intelligenza generale è un’azione stupida perché pericolosa per sé e per gli altri, soprattutto quando è intesa come potere nelle relazioni di forza internazionali da parte di “attori maligni”. “Chi vince nel campo dell’AI, vince su tutto” (Trump, Xi) intende l’AI non come strumento di progresso e miglioramento dei problemi dell’umanità, ma come volontà di potenza. Forse, ritornando al titolo, la domanda corretta sarebbe: conviene affidarsi alla intelligenza migliore o a quella meno stupida? La stupidità umana conserva la possibilità dell’empatia, della correzione e del pentimento. La stupidità artificiale sarebbe, al contrario, geometrica, spietata, più facilmente mentitrice e tesa all’azzardo, incorreggibile. Quindi se la stupidità è una componente ineluttabile e non completamente eliminabile della natura, meglio quella umana rispetto a quella artificiale. In fondo pur con una buona dose di stupidità sopravviviamo al rischio biologico, nucleare, climatico e soprattutto al populismo e infantilismo ideologico.
Franco Cosmi
Medico cardiologo, Perugia
