Gentile Direttore,
com’è noto in Italia negli ultimi mesi mesi 4 Regioni (Toscana, Sardegna, Emilia-Romagna, Veneto) hanno legiferato sul SMA (Suicidio Medicalmente Assistito), e ora un quarto dei cittadini (circa 15 milioni) può contare su norme precise per l’accesso alla morte volontaria assistita. Altre Regioni (Sicilia, Puglia, Piemonte, Lombardia, etc.) stanno discutendo se legiferare o no, e se dovessero farlo a breve metà o più degli italiani avrà leggi regionali al riguardo: a conferma che ormai il SMA non è un evento sporadico, eccezionale, raro e sconcertante/inspiegabile, ma è una scelta consapevole e lecita di fine-vita.
In questo quadro ci si sarebbe aspettati che la Sicp (Società Italiana di Cure Palliative), unica Società scientifica italiana di una specialità dedita alla giovane categoria del “fine-vita”, fosse simpatetica con la nuova realtà morale diffusa e contribuisse in modo costruttivo e propositivo alla soluzione dei tanti problemi da affrontare. Invece il 16 giugno 2026 ha fatto uscire un Position Paper in cui ribadisce la netta estraneità delle cure palliative (CP) dalla fase attuativa del SMA, limitandosi a lasciare ai palliativisti come singoli (a titolo personale) la libertà di parteciparvi o no. Come Società scientifica, però, la Sicp si “chiama fuori” dalla fase attuativa, e giustifica questa scelta osservando che va evitato il “grave fraintendimento culturale” che potrebbe crearsi e che recherebbe danni a chi, pur avendone bisogno, non ricorrerebbe alle CP per paura di finire nel SMA.
Da subito la posizione-Sicp ha suscitato molte perplessità, e anche noi siamo intervenuti dapprima su Quotidiano Sanità, il 5 maggio, per sostenere che la tesi è immorale; e poi semore su QS il 23 luglio: per mostrare che il Position Paper presenta una contraddizione, perché da una parte prevede (permette) che i palliativisti come singoli possano assistere alla fase attuativa dello SMA (l’assistenza è lecita, buona) e, dall’altra e allo stesso tempo, esclude (vieta) che i palliativisti come categoria siano presenti in tale fase (l’assistenza è esclusa, cattiva).
Sinora le difficoltà individuate hanno riguardato quella che qui per comodità chiamiamo la tesi di «esclusione della categoria professionale»: che è ribadita nella prima parte (pp. 5-12) del Position Paper in cui si afferma che “la presenza delle équipe di Cure Palliative nella fase informativa e valutativa delle richieste di SMA appare appropriata e importante. Diverso rimane invece il piano della fase attuativa, rispetto alla quale è essenziale preservare una chiara distinzione simbolica, culturale e professionale tra l’accompagnare la persona nella vita fino alla morte naturale e il provocare intenzionalmente la morte” (p. 11).
Per capire meglio che cosa la tesi comporti, si immagini che, in un paese dove l’aborto è lecito, un’ipotetica Società ob-gyn proponga che gli ob-gyn come singoli hanno la facoltà di fare aborti in conformità alla normativa vigente; mentre gli ob-gyn come categoria vanno esclusi dal servizio per evitare il rischio che la loro presenza nella fase attuativa possa generare un grave fraintendimento culturale fonte di possibile danno per le donne fragili che potrebbero evitare servizi ob-gyn necessari per paura di finire ad abortire. Che dire di questa proposta?
La nostra risposta immediata e intuitiva è che è inaccettabile, e la ragione è che le varie professioni (in quanto professioni) sono tenute a fornire alla società i servizi concernenti le competenze specialistiche acquisite per soddisfare le legittime esigenze sociali previste dall’ordinamento. Per questo la SICP è forse l’unica Società scientifica al mondo a sostenere l’esclusione della categoria professionale da un servizio giuridicamente previsto (per ragioni “etiche”).
Ma il Position Paper non sostiene solo la tesi esaminata, perché con nonchalance e senza ulteriori commenti a p. 36 afferma che “Le strutture organizzative che fanno parte della Rete Locale di Cure Palliative (hospice, unità operative domiciliari e ospedaliere, ecc.) non sono coinvolte nella fase attuativa del SMA”: prima era solo l’equipe (palliativisti e altri operatori) a non essere coinvolta; ora è la struttura organizzativa stessa (hospice, etc.) a non esserlo. Il passo è grosso e porta a quella che chiamiamo, la tesi di «esclusione della struttura organizzativa».
Sempre per cercare di capire meglio la differenza tra le due riprendiamo l’analogia con la nostra ipotetica Società ob-gyn: ove affermasse la tesi di esclusione della categoria, ciò comporterebbe l’esonero degli operatori ob-gyn (come categoria) dal servizio di interruzione di gravidanza che sarebbe comunque erogato sempre negli stessi reparti di ginecologia/ostetricia da altri medici o da ob-gyn a titolo personale. Ove invece la Società affermasse la tesi di esclusione della struttura, ciò comporterebbe lo spostamento del servizio in altri reparti (ortopedia, urologia, etc.) con disagi di gran lunga maggiori per tutti: fruitori e operatori.
Abbiamo seri dubbi che: 1. l’esclusione della struttura sia giuridicamente lecita, perché è obbligo delle strutture pubbliche (il SSN) garantire i servizi previsti dall’ordinamento a chi ne ha i requisiti; 2. una Società scientifica abbia titolo di stabilire che le strutture deputate a erogare un servizio dovuto non lo forniscano. Ove i nostri dubbi fossero fondati e l’esclusione della struttura non fosse giuridicamente ammessa, l’intera posizione-SICP crollerebbe.
Ma non siamo giuristi, e limitiamo l’analisi all’aspetto etico, per il cui chiarimento proponiamo il seguente caso, che riguarda l’hospice ma come paradigma di tutte le strutture-CP: a stare al Position Paper va ammesso in hospice o no un paziente le cui condizioni cliniche necessitano il ricovero, ma è in attesa di ricevere il via libera alla domanda di SMA già presentata, e che ha comunicato che ove lo ricevesse chiederà subito di procedere alla fase attuativa?
La risposta è sì, perché i palliativisti partecipano alle fasi informativa e valutativa del SMA e in questa luce va visto l’ingresso del paziente, che è dovuto perché il Position Paper con solennità afferma che “i professionisti delle Cure Palliative non abbandonano mai la persona malata […] nel percorso […] di qualunque scelta nella malattia” (p. 37): il non ricoverarlo renderebbe queste parole una vuota e ipocrita frase di rito. Il paziente va quindi ricoverato, assistito e accolto.
Ma che fare poi quando, ricevuta l’approvazione, il paziente chiede di passare alla fase attuativa? Dove realizzare il SMA: nell’hospice o fuori? Se venisse attuato dentro l’hospice si creerebbe il temuto “grave fraintendimento culturale” che annullerebbe l’estraneità delle CP dal SMA. A nulla servirebbe proclamare poi che i palliativisti come categoria sono esclusi dalla fase attuativa, perché la comunicazione pubblica ha regole nette e se il SMA avvenisse nella struttura, sempre dubbia e opaca sarebbe l’estraneità delle CP al SMA. Se poi dovesse capitare che a titolo personale qualche palliativista prestasse assistenza in alcuni casi di SMA, il fraintendimento sarebbe totale e l’estraneità delle CP dal SMA sarebbe spazzata via senza rimedio.
La tesi di esclusione della struttura è tassativa, richiede un altissimo grado di compliance e costituisce la chiave di volta archimedea dell’intera posizione-Sicp non è né marginale né optional perché senza di essa crolla l’idea stessa della diversità/estraneità delle CP dal SMA. Il paziente deve essere portato fuori dall’hospice prima di procedere alla fase attuativa del SMA. Ma far questo è un chiaro atto di abbandono: fattoall’ultimo momento quando maggiore è il bisogno di accoglienza – e per di più fatto solo perché ha scelto il SMA: scelta che è legittima e che è riconosciuta tale anche dalla Sicp.
Si potrà ribattere che si tratta di un “abbandono di struttura” attuato in forma impersonale cioè tale che il singolo operatore quasi neanche se ne accorge. Ma ciò non cambia che di abbandono sempre si tratta, e il suo essere “di struttura” è peggio, perché dal punto di vista etico è più grave di quello “di persona”. Sorprendente poi è che sia una Società scientifica a indicarlo.
Il Position Paper è intrappolato tra due tesi tra loro incompatibili che si elidono a vicenda: l’esclusione della struttura dalla fase attuativa del SMA è essenziale e va sostenuta, ma essa comporta un abbandono del paziente. Prometteva un chiaro “orientamento scientifico, etico e organizzativo su un tema di straordinaria rilevanza” (p. 7) e ha prodotto un insolubile, angosciante e paralizzante dilemma morale: se il palliativista rispetta il nuovo dovere-SICP di non coinvolgere la struttura CP, viene a violare il consolidato dovere di non-abbandono; se invece rispetta il dovere di non-abbandono, allora viola il nuovo dovere-SICP non coinvolgere la struttura-CP nel SMA. Invece di fare chiarezza, ha creato un ginepraio.
Volendo guardare avanti ci poniamo la domanda: se nel prossimo futuro il SMA diventasse pratica sociale diffusa, che ne sarà del Position Paper? Che se ne dirà tra alcuni anni? Due sembrano le situazioni che si profilano. La prima è quella promossa dalla Sicp, per la quale la stragrande maggioranza dei palliativisti dovrebbe riconoscere con convinzione la priorità del nuovo dovere-Sicp di non coinvolgere la struttura-CP nella fase attuativa del SMA. Può darsi che resti poi un minuscolo gruppo di dissenzienti, che però dovrebbe subito essere isolato da un ampio, convinto e inoppugnabile consenso per la posizione-SICP. Ove così fosse il Position Paper brillerà alto nel cielo come stella polare che negli anni a venire orienterà le CP – le quali finiranno per essere alternative al SMA, perché chi lo sceglierà preferirà evitarle non essere abbandonato all’ultimo.
La seconda situazione invece è che si crei un gruppo di palliativisti, anche piccolo ma significativo perché capace di fare tendenza, che metta in luce le difficoltà etiche del Position Paper, dichiari pubblicamente la propria fedeltà al dovere di non-abbandono e attui il SMA nelle strutture-CP, potendolo fare come singoli. All’inizio ciò creerà dolorose divisioni interne, ma l’aumento delle richieste di SMA finirà per travolgere l’intera posizione-SICP: il Position Paper verrà ricordato come iniziativa poco felice, e le CP diventeranno complementari al SMA.
Non sappiamo come sarà il futuro, ma la riproposta dell’antica idea ippocratica dell’estraneità delle CP dal SMA poteva forse andar bene quando il SMA era vietato dall’etica e dall’ordinamento, ma oggi non regge più. Il Position Paper è stato approvato all’unanimità dal Direttivo Sicp e dall’apposito Comitato che l’ha redatto, ma il dilemma etico e gli altri problemi rilevati sollecitano ulteriori approfondimenti e suggeriscono che, prima di essere implementato, sia sottoposto a consultazione, come già fanno la BMA e l’AMA in questi casi.
Sergio Livigni, anestesista-rianimatore, Piemonte;
Mariella Immacolato, medico legale, Toscana
Maurizio Mori, presidente emerito Consulta di Bioetica, componente CNB
Roberta Morini, neurologo e palliativista, Lombardia
Federico Fiocca, anestesista-rianimatore, Lombardia
