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I punti deboli dell’approccio dell’Anaao al rapporto pubblico-privato in sanità

di Claudio Maria Maffei

04 NOV - Gentile Direttore,
nel numero di ieri di QS la Commissione Nazionale Sanità privata accreditata Anaao Assomed ha affrontato il tema della definizione di un diverso rapporto pubblico-privato in sanità attraverso uno specifico  documento. Si tratta di una iniziativa importante vista la forte rappresentatività di questo sindacato.
 
Reputo quindi molto positivo che Anaao Assomed si sia impegnata a produrre “alcune idee prodromiche con l’intento di contribuire a dare avvio ad una soluzione equilibrata del rapporto tra i due sistemi” o meglio sottosistemi del Servizio Sanitario Nazionale, quello pubblico e quello privato. Proprio perché si tratta di spunti di analisi e proposta iniziali ritengo utile suggerire qualche correzione di tiro alla impostazione proposta dal documento.
 
Ritengo che vada sottolineato in premessa che il documento è soprattutto centrato sulla parte della sanità pubblica e privata (cui andrebbe aggiunto accreditata e contrattualizzata, aggiunta che specifico ora e d’ora in poi darò per  scontata) che si occupa dell’acuzie ospedaliera. Molte considerazioni fatte nel documento e riprese qui valgono anche per le altre aree (ambulatorialità, residenzialità e domiciliarità), ma richiederebbero aggiustamenti da rimandare a successive analisi.
 
Per comodità di commento mantengo l’impostazione del documento Anaao Assomed che prende in considerazione tre aspetti del rapporto pubblico-privato: l’accreditamento, le prestazioni e il personale. Mi limiterò ad un commento ai primi due di questi aspetti.
 
Per quello che riguarda l’accreditamento il documento omette completamente di prendere in considerazione  il fatto che la prima e più importante fonte di riferimento per gli standard ospedalieri, compresi quelli delle strutture ospedaliere private, è il DM 70 del 2015 di recente oggetto di una proposta di revisione che è stata presentata e descritta qui su QS. Ho già avuto modo di fare un commento alla parte della bozza del nuovo decreto nella parte che riguarda i privati. Mi limito qui a ricordare che se questa parte non verrà modificata gran parte di quanto suggerito dal documento Anaao Assomed non sarà realizzabile.
 
Il vecchio DM 70 e la bozza del nuovo DM 70 legittimano di fatto la situazione attuale caratterizzata da una grande percentuale di strutture ospedaliere private di piccole-medie  dimensioni, senza coinvolgimento nel sistema dell’emergenza ospedaliera e a prevalente produzione chirurgica programmata.  In base al DM vecchio e nuovo invece tutte o quasi le strutture ospedaliere pubbliche sono coinvolte nel sistema dell’emergenza. Se non si introducono dei correttivi a questa impostazione (e l’Anaao Assomed ha certamente il peso almeno per proporlo) si manterranno le condizioni che sono alla base della sempre minor capacità produttiva delle strutture pubbliche tutte sbilanciate verso l’urgenza-emergenza e della conseguente scelta del privato da parte di molti professionisti.
 
Proviamo a leggere alla luce del DM 70 vecchio e nuovo la soluzione proposta dall’Anaao Assomed a questo problema. Essa “prevede accordi di convenzione da attuarsi in sede regionale tra strutture pubbliche e private limitrofe, in modo da creare una rete territoriale con posti letto privati che, accreditati per acuti ma privi di pronto soccorso, vengono messi a disposizione dei servizi di DEA/PS della rete dando un contributo ad alleviare le drammatiche attese dei pazienti e le estenuanti ricerche di letti da parte dei medici urgentisti. Il tutto tenendo conto del livello di risposta che ogni singola struttura è in grado di offrire per l’appropriatezza e la sicurezza delle cure.” Due considerazioni fanno immediatamente capire come questa proposta certamente di buon senso sia sicuramente parziale e verosimilmente poco efficace.
 
 La prima riguarda il fatto che se la rete ospedaliera pubblica mantiene tutta o quasi l’attività di pronto soccorso (come di fatto prevedono vecchio e nuovo DM) enormi quantità di risorse continueranno ad essere assorbite per tale funzione solo dalla rete ospedaliera pubblica. Rete che dovrà infatti continuare ad avere tutti i sistemi di continuità assistenziale previsti per gli ospedali sede di Pronto Soccorso e di DEA di primo e secondo livello.
 
Seconda considerazione: molte strutture private hanno livelli di risposta alle urgenze limitate e non sempre arrivano agli standard previsti dal DM 70 che prevedono che  svolgere attività di Pronto Soccorso nella struttura debbano essere presenti con una continuità nelle 24 ore (in guardia attiva e/o in regime di pronta disponibilità)  le discipline di Medicina interna, Chirurgia generale, Anestesia e Ortopedia oltre che i Servizi di supporto anche in rete di Radiologia, Laboratorio ed Emoteca. La proposta Anaao Assomed su questo tema può aiutare a gestire picchi di domanda, come avvenuto in alcune situazioni in corso di pandemia, ma non è una proposta strutturale. Questa richiede di mettere mano alla bozza del nuovo DM 70.
 
Per quanto riguarda le prestazioni, la proposta Anaao Assomed prevede la “istituzione dell’Agenda digitale per le prestazioni di elezione di ricovero e ambulatoriali che agevolerebbe non solo le funzioni di programmazione e controllo da parte delle ASL, ma andrebbe soprattutto a determinare una migliore distribuzione delle liste di attesa a tutto vantaggio dei cittadini.” I punti deboli di questa proposta sono tanti e mi limito a citarne alcuni:

1. per i motivi ricordati sopra la capacità produttiva delle strutture pubbliche impegnate nella urgenza è molto più bassa di quelle private e l’agenda digitale questo non lo potrebbe modificare;
 
2. c’è il principio della libera scelta del luogo di cura da parte del cittadino che in area chirurgica (che è quella più coinvolta) non può essere in alcun modo condizionato;
 
3. c’è il problema enorme della condivisione dei criteri per valutare l’indicazione ad una prestazione (si pensi a solo titolo di esempio al trattamento chirurgico della patologia prostatica);
 
4. c’è il problema della variabilità delle tecniche utilizzate (si pensi di nuovo al trattamento chirurgico della patologia prostatica);
 
5. c’è il problema della condivisione dei criteri di priorità.
 
Sulle prestazioni bisogna a mio parere affinare la funzione di committenza e lavorare per delle linee guida centrali che al momento mancano sulla gestione dei contratti di fornitura con le strutture private che rendano molto più robusta la capacità di orientare e controllare la loro produzione (peraltro con criteri utilizzabili anche nel pubblico).
 
Insomma, l’Anaao Assomed ha provato a fare una prima mossa. Ci si può, anzi ci si dovrebbe, lavorare per arrivare ad un rapporto pubblico-privato in sanità più equilibrato.
 
Claudio Maria Maffei

04 novembre 2021
© Riproduzione riservata

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