Sanità territoriale e gli esiti perversi di 15 anni di disinteresse, deficit culturale e abbandono

Gentile Direttore,
sembra proprio che il tormentato iter del DL di riforma della medicina territoriale sia stato deviato su un binario morto. Negli ultimi 2 mesi opinion leader politici, accademici, giornalistici e decision maker, senza esperienza personale di assistenza primaria, sono accorsi capezzale mediatico della MG, ognuno con la propria diagnosi e la propria terapia per curare il male oscuro che affligge la medicina del territorio.

Come recita la vulgata mediatica corrente i medici non vogliono lavorare nelle CdC. Per verificare la fondatezza di questa ipotesi “eziologia” è sufficiente una visita in una qualsiasi struttura già attiva per verificare di persona la componente hard delle CdC, ovvero muri, scale, stanze, sale d’attesa etc. Ebbene anche dopo una veloce ispezione ci si può rendere di una realtà fattuale, ben diversa dalla rappresentazione pregiudiziale, che dimostra il contrario: le CdC non sono strutture per MMG. Per il semplice fatto che il progetto ministeriale degli Hub – e ancor meno le versioni locali – non prevede un adeguato numero di locali di vista per i medici e men che meno per i loro collaboratori. Basta considerare che su una mega CdC da 50-60mila abitanti gravitano una quarantina di professionisti dell’assistenza primaria, tra MMG, pediatri, infermieri etc.

Insomma non ci sono spazi fisici ed organizzativi per l’assistenza personalizzata a ciclo di scelta fiduciaria, che resta un corpo estraneo, un’eccezione, una anomalia per la cultura manageriale ospedaliera, imperniata sulla spersonalizzazione, sulla standardizzazione e sulla fungibilità prestazionale oraria. L’esatto contrario di ciò che desidera la gente: un professionista a cui fare costante riferimento che garantisca la continuità spazio-temporale, relazionale, clinica e assistenziale soprattutto per le patologie croniche.

Insomma la maga CdC Hub è incompatibile con la gestione dell’ambulatorio di un medico single, per non parlare di una medicina di gruppo anche composta da pochi generalisti. Di fatti per garantire la copertura h12 si ipotizza un contributo di 6 ore settimanali per compiti occasionali, routinari, anonimi e ripetitivi, che non hanno nulla a che fare con l’assistenza a ciclo di scelta verso i pazienti in carico al MMG. Eppure per riformare razionalmente e potenziare la medicina del territorio bastava consultare il DM 70, prendendo spunto dagli standard della rete ospedaliera “hub&spoke”, sul modello di quella areoportuale, cosi differenziata:

• gli ospedali di base sono gli spoke periferici;
• gli ospedali di I livello sono hub intermedi provinciali;
• gli ospedali di II livello sono hub di riferimento regionale.

Il DM 70/2015 prevede anche eccezioni precise per le aree disagiate e le zone isolate, dove la rete hub&spoke non è in grado di garantire accessibilità e sicurezza per le patologie tempo dipendenti, vale a dire standard organizzativi e funzioni assistenziali minime laddove

• la popolazione è sparsamente distribuita
• l’accesso ai servizi è difficoltoso (montagna, isole, viabilità critica)
• i tempi di percorrenza verso un ospedale di I livello superano 60 minuti
• la densità abitativa è molto bassa
• la domanda di emergenza è comunque significativa.
  Analogamente una rete territoriale diversificata in funzione delle caratteristiche geografiche, orografiche, demografiche e socioeconomiche è articolata su 4 livelli idealtipici
• medici singoli nei piccoli comuni con meno di 3mila abitanti
• medicine di gruppo mono professionali o Uccp multiprofessionali in quelli tra 3 e 15 mila abitanti
• CdC spoke tra 15 e 30 mila abitanti.
• CdC Hub in comuni oltre i 30 mila abitanti o in quartieri cittadini.

Non ha senso che in comuni tra 5 e 15 mila abitanti i medici lavorino nei loro studi isolati e senza collaborare con i colleghi per garantire, ad esempio, la continuità assistenziale per i pazienti comuni. Il modello di riferimento per queste realtà erano le Uccp della Balduzzi, organizzazioni multiprofessionali sia per l’integrazione che per la continuità diurna, ovviamente dove potevano essere realizzate in modo incrementale rispetto all’esistente, favorendo prima di tutto l’aggregazione dal basso dei medici.

Per incentivare l’associazionismo, contrastando lo storico individualismo della categoria e l’eccesso di concorrenzialità, si poteva proporre, nello spirito della “spinta gentile” (nudge), un patto del tipo: vi mettiamo a disposizione i locali di visita, in comodato o a canone concorrenziale, a patto che un gruppo di medici si aggreghi per garantire la continuità diurna h12, la cooperazione professionale e la risposta ai bisogni non differibili. Serviva una programmazione sul lungo periodo per incentivare le Uccp della Balduzzi, mai considerate dalle policy nazionali e regionali per oltre un decennio. Il PNRR era l’occasione buona per tentare questa ultima carta, ma le miopi logiche ospedalocentriche hanno scotomizzato la rete territoriale esistente, partorendo le mega Hub sul modello degli obsoleti poliambulatori specialistici INAM.

Ora si raccolgono gli esiti perversi di 15 anni di disinteresse, deficit culturale e abbandono del territorio, con una riforma top-down tardiva, ideologica e velleitaria che potrebbe dare frutti sul lungo periodo – ammesso che venga varata nell’ultimo anno della legislatura – mentre la desertificazione dell’assistenza primaria prosegue indisturbata. Insomma, il classico disastro paventato e previsto.

Cordiali saluti

Dott. Giuseppe Belleri
Ex MMG – Brescia