Medici di famiglia/1. Le “ombre” dell’Atto di indirizzo

Le dichiarazioni  critiche della Fimmg  contro l’atto di indirizzo sull’assistenza territoriale delle Regioni, (QS 6 dicembre) pur  veementi non mi hanno sorpreso. L’intemperanza delle parole spesso tradisce semplicemente l’importanza della  posta in gioco e la posta in gioco questa volta per i medici di famiglia sembra alta. E poi  me l’aspettavo. (“Ho la sensazione”, scrivevo tempo fa a proposito della convenzione per la medicina generale, “che la sua storica intoccabilità prima o poi per tante ragioni intuibili sia destinata a finire”).
 
Le Regioni si sono fatte avanti  con una proposta diversa dal solito (QS 4 dicembre). Per cui parlare come ha fatto la Fimmg di “medioevo contrattuale” e di voler “distruggere le basi della nostra sanità nazionale”  mi è sembrata una reazione  ermeneuticamente interessante. Al suo ultimo congresso, la Fimmg  si è dichiarata “imbarazzata  per l’incapacità delle Regioni a riformare l’assistenza primaria” (QS 5 novembre). Oggi mi pare che la stessa cosa valga anche se in modo rovesciato per  le Regioni nei confronti  della  Fimmg.  Oggi la Fimmg attacca a testa bassa  il titolo V della Costituzione e sogna una convenzione che definisca un  “medico universale” con un   “ruolo unico” e un  “livello essenziale di assistenza unico e nazionale”.
 
Ma veniamo al punto politico: la vera novità è che è cambiato il vento, la fase, il contesto. Le Regioni oggi  non devono  cavarsela  nei confronti del solito sotto finanziamento ma devono far fronte al definanziamento  strutturale del sistema  sapendo,  a proposito di cure primarie e assistenza territoriale, che le politiche di ieri, sostenute in prima istanza dalla Fimmg, e legate alla ottimizzazione della  convenzione, non bastano più. La novità quindi è che per le Regioni non si tratta più di rinnovare la convenzione a costo zero confermandone la struttura ma  di  ripensarla radicalmente al fine di liberare risorse e compensare il definanziamento soprattutto del sistema ospedaliero.
 
Ma in che modo  ripensare la convenzione? Da una parte il rischio è che la Fimmg  proponga come ha fatto in questi anni  di cambiare tutto per non cambiare niente cioè concedendo qualche contentino, ma facendo bene attenzione a  tenersi stretti tutti i vantaggi del rapporto convenzionato. Dall’altra le Regioni  e il loro atto di indirizzo: “la situazione economica  impone una revisione radicale del modello assistenziale” per cui  puntano  in qualche modo  a rimpicciolire l’ambito delle materie disciplinate dalla convenzione  per alleggerirne i costi.
 
Il loro ragionamento sembra lineare: se il modello assistenziale dipende dalla convenzione come si fa a cambiarlo senza cambiare la convenzione e quindi  senza ridisciplinare  il rapporto di lavoro tra medici e Stato? Davanti  a un quesito come questo, il riformismo  della Fimmg  molto  ben circoscritto nei confini   del decreto Balduzzi  è come spiazzato. La novità che vedo nell’atto di indirizzo è che la natura  ibrida del rapporto di lavoro convenzionato per la prima volta rischia di configurarsi come  un ostacolo al cambiamento e quindi come  il vero problema da risolvere.
 
Le Regioni hanno ribadito che il rapporto di lavoro dei medici di famiglia non è in discussione. Sta di fatto che i medici interpretano la   multidisciplinarietà e l’integrazione  con le strutture pubbliche del territorio, come una perdita di autonomia  fino  a temere  di diventare dei “funzionari” . “Il sistema feudale delle regioni”, dichiara Silvestro Scotti vicepresidente della Fimmg  “individua nei medici di medicina generale i futuri servi della gleba….i meccanismi proposti rispetto alla ristrutturazione del compenso toglierebbero più del 30% delle risorse fornite ai medici, oggi investite sull'organizzazione dello studio…, per ricondurle… a quella di un funzionariato ”.
 
Che fare? Personalmente penso che la Fimmg si trovi oggettivamente in difficoltà a causa di una sua interna contraddizione  strategica: da una parte essa sa bene che è arrivato il momento  di cambiare, ma malvolentieri è disposta a rinunciare  alle prerogative che ha costruito in questi 30 anni con la convenzione. Le Regioni dal canto loro pur volendo cambiare le cose oltre  l’antinomia convenzione/dipendenza non riescono ad andare e pensano di poter  fare di più solo se riusciranno a controllare direttamente di più ciò che sino ad ora è stato appaltato delegato direttamente al medico di famiglia.
 
Io ribadisco che tra dipendenza pubblica , lavoro convenzionato  e libera professione, esiste la  strada dell’autogoverno  del lavoro  cioè degli “autori”  cioè di tutti coloro, infermieri compresi, che abbiano  rapporti diretti  con il  malato. Si tratta di definire “autori” dentro un nuovo progetto di cooperazione intra professionale e non inseguire  competenze per  restare eternamente “dipendenti” delle loro definizioni burocratiche.  Per me tanto i medici  convenzionati  che i medici dipendenti dovrebbero essere contrattualmente  considerati  “autori” quindi  contrattare lo scambio tra autonomia e responsabilità misurando la loro retribuzione principalmente  con  i risultati.
 
Hanno ragione i medici di famiglia a temere il funzionariato ma la risposta  non può essere  quella di restare attaccati alla propria convenzione. Hanno ragione le Regioni a cercare altre soluzioni oltre la convenzione ma  la strada non può essere quella del parastato.
E’ cambiato  il vento…. è tempo per tutti  di cercare altre direzioni .
 
Ivan Cavicchi