Gentile Direttore,
da 2 anni la “lobby” della subordinazione dei medici convenzionati motiva tale obiettivo con l’accusa di “corporativismo” libero-professionale, come fanno Polillo e Tognetti sul QS. Per decostruire questa strategica riformatrice, di stampo giuridico-formale, viene utile il primo comandamento dell’epistemologia, ovvero il proverbiale motto “la mappa non è il territorio” e il suo corollario “il nome non è la cosa”. Detto in altri termini non sempre la rappresentazione di un evento o di un oggetto collima con la “cosa in sé”, perché purtroppo c’è sempre uno scarto, una discrepanza più o meno grande tra l’immagine che abbiamo costruito della realtà e lo stato effettivo delle cose. Insomma, nulla è come appare perchè il processo cognitivo non è un fedele rispecchiamento interno della realtà “là fuori”.
Prendiamo il concetto di libera professione o per meglio dire di lavoro autonomo come definito dal diritto. Chiunque legga anche superficialmente il relativo Titolo del Codice Civile si rende conto che la rappresentazione dedotta dalle norme non corrisponde con la nostra odierna immagine della libera professione medica e che quest’ultima a sua volta ha poco a che fare con il profilo del convenzionato. Senza entrare nei dettagli tecnici basti pensare a due tratti differenziali: il contratto, che stabilisce collettivamente l’entità del compenso, viene sottoscritto dai sindacati con il terzo pagante e non dal paziente con il professionista, mentre un lavoratore autonomo, sia professionale che artigianale, per la sola “uscita” autodetermina il proprio compenso con una cifra quasi pari ad una quota capitaria annuale, comprensiva di un numero illimitato di prestazioni.
Cosa accomuna la libera-professione “pura” dello specialista con la condizione ibrida del lavoro autonomo coordinato e continuativo dell’ACN, da sempre di matrice “parasubordinata”? Poco o nulla, ma per la lobby della dipendenza non c’è differenza, il nome coincide con la cosa ed è la prova provata del privilegio libero-professionale. In realtà al convenzionato ne è rimasta ben poca di libertà, oppresso da una medicina amministrata che paradossalmente il collega dipendente può permettersi di ignorare, come accade spesso con le Note AIFA, alcuni LEA, le certificazioni di malattia o le prescrizioni dopo la consulenza, compiti e atti dovuti impropriamente “scaricati” sul generalista.
Della “anacronistica condizione di libero-professionisti” rimane solo una certa autonomia organizzativa e gestionale, che è la condizione per affrontare la varietà e complessità della casistica sul territorio e di cui molti farebbero a meno, in cambio delle tutele della dipendenza e della liberazione dal “ricatto” della revoca.
Perché tanta insofferenza per l’autonomia? E’ un questione di sapere pratico e tacito descritto in modo limpido e condivisibile dal prof. Carlo Bellieni sul QS dello scorso 1 luglio, a proposito di una medicina incapace di farsi carico “di chi non è categorizzabile e chi non sa rivendicare e descrivere il proprio dolore e passa sotto silenzio”. La categoria è nota perché affolla gli studi dei medici del territorio: pazienti con disturbi sotto soglia, sintomi atipici, “psicosomatici” inspiegabili, inclassificabili, funzionali o idiopatici, disturbo d’ansia da malattia etc. per i quali è stata coniata un’entità nosografica ad hoc: mi riferisco ai MUS, acronimo poco noto sebbene i Medically Unexplaned Symptom rappresentino il 20% circa dell’impegno lavorativo sul territorio.
A quel tempo ancora non prevalevano Linee Guida, PDTA, criteri classificativi, standard, algoritmi, indicatori, alberi decisionali, codifiche, stadiazioni, protocolli, vicoli prescrittivi etc. a cui fa riferimento una medicina che per Bellieni “vuole classificare tutto e non interessarsi di quello che non è classificabile”, così che “le persone e le malattie “strane”, invece di diventare casi interessanti diventano intoppi in un ingranaggio aziendale retto dall’efficientismo” prestazionale, che si accontenta “della mediocrità perché è fatto per essere routinario, ripetitivo, non creativo, senza innovazioni che generino cambiamenti”.
Con quali strumenti affrontare questa multiforme e sfuggente fenomenologia? Già 40 anni or sono il cognitivista Donald Schoen metteva in guardia dall’illusione che la razionalità tecnica, facente capo a leggi e conoscenze generali a priori da applicare in modo istruttivo e top down, potesse mettere ordine in questo guazzabuglio, composto da “problemi disordinati e indeterminati che resistono a qualsiasi soluzione di tipo tecnico”.
Secondo Bellieni la fuga dalla professione sta anche nell’appiattimento culturale di una medicina pre-pensata, il cui esito è la “disattenzione selettiva” del professionista che si rifugia nel “questo non è mio compito”; oppure l’ancoraggio miope ai documenti del “protocol doctor” che di fronte a problemi complessi e atipici applica in modo meccanico e acritico le conoscenze preconfezionate dei protocolli. Schoen ammoniva i professionisti sul fatto che di fronte alla varietà, unicità, incertezza, instabilità e conflitti di valori proposti della pratica l’approccio tecnico non è in grado di dare risposte adeguate alla sfida che la complessità pone alla “scienza impareggiabile”. Invece per molti il generalista dipendente sarebbe un ideale e docile travè professionale, ligio all’applicazione ripetitiva delle direttive protocollari “perinde ac cadaver”, a mo’ di un affidabile impiegato esecutivo privo di autonomia decisionale e discrezionalità interpretativa.
Qualcuno è davvero convinto che l’ennesima riforma e un nuovo stato giuridico, “ontologico” e imposto top down senza la condivisione dei destinatari, serva al fantomatico “libero professionista” convenzionato per affrontare efficacemente un’impari sfida pratica?
Giuseppe Belleri
MMG in pensione
